Cashování, aneb přímé úhrady od pacientů mimo veřejné zdravotní pojištění

Jako poskytovatel zdravotních služeb možná řešíte dilema, kdy můžete od pacienta žádat přímou platbu a kdy musí stačit úhrada z veřejného zdravotního pojištění. Představte si například soukromou kliniku, která chce nabídnout nadstandardní kloubní implantát – pacient je ochoten si připlatit, ale vy váháte, zda tím neporušíte předpisy. 

Tyto otázky jsou na místě. Česká legislativa stanoví jasná pravidla: pacient má právo na péči hrazenou z pojištění a poskytovatel nesmí za takovou hrazenou péči přijmout žádnou úhradu od pacienta. Existují však výjimky a zákonem dovolené situace, kdy lze platbu od pacienta vyžadovat. 

V tomto článku srozumitelně a přehledně vysvětlíme možnosti přímé úhrady zdravotních služeb mimo rámec veřejného zdravotního pojištění. Dozvíte se, kdy je přímá platba legální, na konkrétních příkladech, a také jaká rizika hrozí při nesprávném postupu.

Autor článku: ARROWS advokátní kancelář (Mgr. Dita Zbožínková, LL.M., office@arws.cz, +420 245 007 740)

Kdy můžete žádat pacienta o přímou úhradu?

V zásadě platí, že veškerou péči, která spadá do hrazených služeb, nesmíte pacientovi účtovat přímo – náklady hradí zdravotní pojišťovna (podle ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění). Žádat o úhradu od pojištěnce můžete pouze tehdy, pokud to výslovně umožňuje jiné ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění.

Jedná se např. o tyto situace:

• Regulační poplatek (pohotovost): Jde o jediný aktuálně platný regulační poplatek – 90,- Kč za využití lékařské pohotovostní služby či zubní pohotovosti. Tento poplatek vybírá poskytovatel od pacienta ze zákona. (Pozn.: Poplatek se neplatí v zákonem stanovených výjimkách, např. když je pacient následně hospitalizován)
• Doplatky u částečně hrazených služeb: Pokud je zdravotní služba hrazena z pojištění pouze částečně, má pacient povinnost doplatit rozdíl do plné ceny. Typicky sem patří doplatky za částečně hrazené léčivé přípravky, zdravotnické prostředky či stomatologické výrobky – pacient uhradí část ceny, která převyšuje stanovenou úhradu pojišťovny
• Zdravotní služby zcela nehrazené: Z veřejného zdravotního pojištění nejsou hrazeny některé služby vůbec. Ze zákona vyplývá, že pojišťovna nehradí zejména úkony prováděné v osobním zájmu na žádost pacienta, jejichž cílem není zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav. 

Sem spadají například různá potvrzení a vyšetření na přání (potvrzení pro řidičský průkaz, pracovní prohlídky nad rámec povinných, vyšetření pro sport apod.), kosmetické a estetické zákroky bez zdravotní indikace, očkování nehrazená z pojištění, a další služby uvedené v příloze zákona č. 48/1997 Sb.

Tyto výkony můžete pacientovi naúčtovat v plné výši, protože na ně se veřejné pojištění nevztahuje.

• Péče u nesmluvního poskytovatele: Každý pacient má právo zvolit si poskytovatele zdravotních služeb, který má smlouvu s jeho zdravotní pojišťovnou. Pokud ale pacient dobrovolně vyhledá péči u poskytovatele, který nemá smlouvu s jeho pojišťovnou (tzv. „nesmluvní“ lékař), vzdává se tím úhrady z veřejného pojištění a veškerou takovou péči si platí sám. Pokud tedy nemáte uzavřenou smlouvu s určitou pojišťovnou, můžete její pojištěnce ošetřit za přímou úhradu. 

Výjimkou je pouze neodkladná péče při ohrožení života nebo zdraví – tu pacientovi musíte poskytnout, aniž byste po něm úhradu mohli chtít, kdy úhradu vyúčtujete pojišťovně a ta ji uhradí i nesmluvnímu zařízení

• Nadstandardní dobrovolné služby na přání pacienta: Pacientovi můžete nabídnout
  i tzv. nadstandard – tedy něco navíc oproti běžné hrazené péči. Typicky jde o vyšší komfort či nadstandardní materiály. Příklad: poskytnutí nadstandardního jednolůžkového pokoje v nemocnici, použití lepších materiálů či přístrojů (např. kvalitnější nitrooční čočka při operaci šedého zákalu, kterou pojišťovna běžně nehradí), nebo nadstandardní vyšetření nad rámec běžných postupů. Důležité ovšem je, že pacient musí mít vždy na výběr – nesmí být nucen si nadstandard zaplatit a musí existovat varianta hrazené péče. 

Poskytovatel je povinen poskytnout potřebnou péči hrazenou pojišťovnou, i když pacient odmítne nabídnutou nadstandardní službu. Rozdíl mezi standardní a nadstandardní péčí také nesmí spočívat v kvalitě či účinnosti léčby – nelze podmiňovat lepší léčebný výsledek zaplacením nadstandardu. Nadstandard má zůstat v rovině doplnění péče (komfort, volba navíc), nikoli zajištění účinnější léčby jen platícím pacientům. Pokud tyto podmínky dodržíte, je nadstandardní služba za přímou úhradu legální.

Výše uvedené situace shrnují legitimní možnosti přímých plateb mimo veřejné pojištění.
Ve všech případech ale platí, že pacient musí být předem jasně informován, za co platí a z jakého důvodu. 

Zákony a judikatura

Problematika přímých úhrad je upravena zejména dvěma klíčovými zákony – zákonem o veřejném zdravotním pojištění (č. 48/1997 Sb.) a zákonem o zdravotních službách (č. 372/2011 Sb.). Dále ji ovlivnila i judikatura, zejména nálezy Ústavního soudu k otázce standardů vs. nadstandardů. Co z těchto předpisů pro Vás jako poskytovatele plyne?

Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění nám definuje nároky pojištěnců a rozsah hrazené péče. Klíčové je ustanovení § 11 odst. 1 písm. d), podle něhož má pojištěnec právo na poskytnutí hrazených služeb a poskytovatel nesmí za tyto služby přijmout od pacienta žádnou úhradu. Výjimky z tohoto pravidla jsou právě ony regulační poplatky, doplatky a platby za nehrazené služby zmíněné výše. Ustanovení § 15 upravuje právě rozsah hrazené péče s odkazem na přílohy k tomuto zákonu, kde jsou např. konkrétně uvedeny zdravotní výkony (příloha č. 1), které nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění, nebo jsou hrazeny jen za určitých podmínek.

Pro Vaši praxi je stěžejní znalost výkonů, které jsou kryty veřejným zdravotním pojištěním.

Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách stanoví povinnosti poskytovatelů při poskytování zdravotních služeb. Ustanovení § 45 odst. 2 písm. a) ukládá poskytovateli povinnost informovat pacienta předem o ceně zdravotní služby, pokud není hrazena (nebo jen částečně hrazena) z veřejného pojištění, a také vystavení účtu za takto uhrazené služby. 

Dle písm. b) stejného ustanovení je povinností poskytovatele vytvořit a zpřístupnit pacientům ceník všech poskytovaných zdravotních služeb, které nejsou hrazeny nebo jsou hrazeny jen částečně. V praxi tedy máte mít aktuální seznam cen nehrazených výkonů viditelně vyvěšený (např. v čekárně nebo na webu) a před poskytnutím každé nehrazené služby pacientovi sdělit její cenu – ideálně písemným informovaným souhlasem. Po zaplacení pak pacientovi vystavíte doklad (účtenku).

Úprava přímých plateb se v minulosti dostala i před Ústavní soud. Ten například v roce 2013 zrušil pokus zákonodárce pevně vymezit „standardy a nadstandardy“ zdravotní péče (nález Pl. ÚS 36/11). Zdůraznil, že rozdíl mezi standardní a nadstandardní péčí nesmí být v kvalitě a účinnosti – pojištěnci mají nárok na účinnou léčbu bez přímých doplatků. 

V dřívějším nálezu (Pl. ÚS 14/02) soud potvrdil, že zákaz přímé úhrady se vztahuje jen na péči hrazenou z pojištění v stanoveném rozsahu, nic však nebrání poskytovat nad rámec této péče další služby za úhradu. Judikatura tak podporuje výklad, že nadstandardní služby lze nabízet, ale nesmí docházet k narušení nároku pacienta na bezplatnou základní péči. 

V praxi se v posledních letech objevily některé sporné poplatky (např. „registrační poplatky“ za přijetí pacienta do péče či poplatek za přednostní termín). Ministerstvo zdravotnictví opakovaně deklarovalo, že takové platby jsou v rozporu se zákonem – pojišťovna garantuje dostupnou péči a platit za dřívější objednání či samotnou registraci u lékaře není přípustné. Při posuzování přímých úhrad je tedy potřeba postupovat obezřetně a vždy ověřit, zda nejde o skryté zpoplatnění něčeho, co má být zdarma.

Rizika nesprávného postupu

Zavedení přímých plateb od pacientů bez důkladné znalosti pravidel může vést k vážným problémům. Jaká rizika hrozí, pokud byste po pacientech požadovali úhrady v rozporu s pravidly?

Zákon o zdravotních službách upravuje přímo mechanismus stížností pacientů – pacient může podat stížnost přímo Vám, z důvodu, že po něm bylo v rozporu se zákonem požadováno něco zaplatit, a následně na krajský úřad (magistrát hl. města Prahy), tedy tzv. příslušný správní orgán, který dohlíží na výkon zdravotních služeb. Tento správní orgán může zahájit správní řízení pro podezření z porušení povinností poskytovatele.

Pokud tedy opomenete informovat pacienta o ceně služeb, které mu poskytnete, nemáte vypracovaný a přístupný ceník, nebo nevystavíte pacientovi účtenku za uhrazené služby, toto Vaše jednání může být správním orgánem posouzeno jako přestupek. V případě prokázání spáchání přestupku může správní orgán uložit pokutu až do výše 50.000,- Kč. 

Dokonce příslušný správní orgán může odejmout oprávnění k poskytování zdravotních služeb, pokud poskytovatel opakovaně požadoval od pacientů úhradu za zdravotní služby v rozporu se zákonem o veřejném zdravotním pojištění

Aktuálně je zákonodárci projednávána novela zákona o zdravotních službách, která výslovně zavádí další přestupky, zejména v případě, kdy poskytovatel požaduje úhradu za poskytnutí zdravotních služeb nebo služeb souvisejících v rozsahu, v jakém jsou tyto služby hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, takovéto protiprávní jednání bude možné sankcionovat pokutou až 1 000 000 Kč.

Pokud máte s pojišťovnou uzavřenou smlouvu, neoprávněné vybírání plateb od jejích pojištěnců znamená porušení smluvních podmínek. Pojišťovna může dokonce vypovědět smlouvu, pokud požadujete v rozporu s právními předpisy od jejích pojištěnců finanční úhradu za hrazené služby nebo za přijetí jejich pojištěnce do péče. Zdravotní pojišťovny již dostávají od pacientů stížnosti a dotazy ohledně poplatků a aktivně je řeší. Například VZP uvádí, že eviduje desítky podnětů ročně, nejčastěji v oboru stomatologie a gynekologie. 

V krajním případě se může stát, že pacient zaplacenou částku bude soudně vymáhat zpět, pokud zjistí, že platil neoprávněně. Ze zákona má pojištěnec právo na bezplatnou hrazenou péči a jakékoli platby navíc (mimo zákonné doplatky/poplatky) by mohly být posouzeny jako bezdůvodné obohacení na straně poskytovatele. Pacienti mají k dispozici i výpis výkonů, které za ně pojišťovna uhradila – mohou si jej vyžádat nebo nahlédnout on-line. Není tedy složité odhalit, že poskytovatel od pojišťovny inkasoval platbu za výkon, za který současně vybíral peníze od pacienta. 

Na koho se můžete obrátit:

Máme pro Vás praktické tipy pro správné nastavení přímých plateb: 

• Ověřte si, co pojištění hradí a co ne: Před zavedením jakékoliv přímé platby si vždy zjistěte, zda daný výkon či služba patří mezi hrazené z veřejného pojištění. Pokud ano (byť třeba jen za určitých podmínek), nevybírejte poplatek, ledaže jde o zákonný regulační poplatek či doplatek. Naopak u výkonů výslovně vyňatých z úhrad (osobní žádosti pacienta, nadstandardy) máte volnou ruku.
• Mějte jasný a veřejný ceník: Zpracujte podrobný ceník všech nehrazených a částečně hrazených služeb a zveřejněte ho na viditelném místě (čekárna, recepce) a na webových stránkách. Ceník pravidelně aktualizujte. Pacient musí mít možnost se předem dozvědět, kolik a za co může platit. 
• Informujte pacienta předem a písemně: Jakmile víte, že pacient hodlá využít nehrazenou službu (např. chce nadstandardní materiál nebo výkon navíc), vysvětlete mu předem cenu a podmínky. Ideální je nechat pacienta podepsat informovaný souhlas, kde bude uvedeno, že byl poučen o ceně, dobrovolně souhlasí s poskytnutím služby za přímou úhradu a že si je vědom, že výkon není hrazen z pojištění.
• Nevyžadujte platby, které by mohly nepřímo omezit dostupnost péče: Vyhněte se jakýmkoliv poplatkům, které podmiňují poskytnutí standardní péče. Např. poplatek za registraci nového pacienta, členství v programu kliniky či platba za dřívější objednací termín. Takové poplatky raději vůbec nezavádějte. Pokud nabízíte nadstandardní rezervaci (např. objednání na přesný čas za poplatek), musí to být zcela dobrovolné a nesmí se stát, že nezaplativší pacient bude odmítnut nebo odsunut
• Vystavujte účtenky a evidujte platby: Každou přímou platbu od pacienta řádně zaevidujte a vystavte účetní doklad. Pacient obdrží potvrzení o zaplacení, což posiluje důvěru a je to i vaše ochrana (máte důkaz, že platba byla vybrána za konkrétní nehrazený úkon). V případě kontroly prokážete, že vše probíhá transparentně. 
• Školte personál a komunikujte: Ujistěte se, že všichni vaši zdravotníci i recepční znají pravidla. Musí vědět, které výkony jsou na pojišťovnu a kdy případně vybírat peníze. Předejdete tím situaci, že třeba sestra omylem vyžádá platbu za něco, co je hrazené. 
• Poraďte se s odborníky při nejasnostech: Narazíte-li na novou situaci nebo pochybnost, neváhejte konzultovat právníka se specializací na zdravotnické právo. Například právníci ARROWS vám mohou poradit, zda plánovaný VIP program pro pacienty či například poplatek za nadstandardní konzultaci je v souladu s aktuální legislativou. Prevencí předejdete sankcím. Stejně tak v případě, že už dojde ke sporu s pacientem či pojišťovnou, je vhodné vyhledat odbornou pomoc – často lze najít smírné řešení ještě před eskalací problému.

Zavedení přímých úhrad mimo veřejné zdravotní pojištění může vašemu zařízení přinést vyšší standard služeb a spokojenější pacienty, kteří si rádi připlatí za nadstandard. Zároveň jde ale o oblast, kde každé pochybení může mít vážné právní důsledky.

Klíčem k úspěchu je proto znalost pravidel a pečlivé nastavení procesů. Jak jsme si ukázali, legislativa přesně vymezuje, kdy a jak smíte přijímat platby od pacientů – vždy dbejte na dobrovolnost, informovanost pacienta předem a transparentnost. Vyvarujte se jakýchkoli „šedých zón“ a raději se v případě nejasností ptejte odborníků.

Advokátní kancelář ARROWS je připravena být vám v tomto směru partnerem. Naši zkušení právníci běžně řeší agendu zdravotnického práva – od nastavování ceníků a smluv s pojišťovnami až po zastupování při kontrolách či sporech. Pokud si nejste jisti, zda váš postup výběru přímých plateb odpovídá aktuálním zákonům, obraťte se na nás. Rádi pro vás zrevidujeme interní předpisy, poradíme s optimálním řešením nadstandardních služeb nebo vás proškolíme v nové legislativě.

Nepodceňujte rizika, ale ani neodmítejte možnosti – s právní podporou můžete svým pacientům nabízet nadstandardní péči legálně a bez obav. Věříme, že s tímto přehledem se budete v problematice přímých úhrad orientovat jistěji. Naše advokátní kancelář ARROWS stojí na vaší straně a pomůže vám najít tu správnou cestu, aby vaše zdravotnické zařízení mohlo prosperovat ku prospěchu vás i vašich pacientů.

Nechcete tenhle problém řešit sami? Věří nám více než 2000 klientů a jsme oceněni jako Právnická firma roku 2024. Podívejte se ZDE na naše reference.