Proč je důležité řádně vymezit pojistné podmínky?

Často se setkáváme se spory s pojišťovnami, stejně jako vymáhání jejich nároků. Z naší praxe plyne, že pokud má být pojistné plnění řádně hrazeno, je nutné přesně vymezit pojistné podmínky. Právní zakotvení možnosti ujednat podrobnosti o vzniku, trvání a zániku pojištění, pojistnou událost, výluky z pojištění atp. formou pojistných podmínek umožňuje ustanovení § 2774 odst. 1 o. z. V případě, že se pojistitel vydá touto cestou a práva a povinnosti určí odkazem na pojistné podmínky, má povinnost s nimi pojistníka seznámit. Tolik k  tématu tohoto článku stanoví zákon. Nicméně jak postupovat v situaci, kdy je ujednání ať už v pojistné smlouvě, nebo v pojistných podmínkách nejasné či neurčité a dává prostor pro více výkladů, které si vzájemně odporují? Velký pozor je potřeba dávat na tzv. neurčité pojmy.

Prvním krokem k odstranění problému je, zda je v pojistných podmínkách neurčitý pojem definován. Například pojem živelní pohromy bývá vymezen příklady či popisem jejího průběhu a následků tak, aby bylo vždy jisté, zda se o živelnou pohromu v konkrétním případě jedná, nebo ne. Pokud výklad neurčitého pojmu či ujednání nenajdeme v pojistných podmínkách, může docházet ke sporům o výkladu daného ujednání. Zde nelze postupovat jinak, než zkoumáním právního jednání smluvních stran, kterých se neurčité ujednání přímo dotýká. Pojistná smlouva je ve své podstatě dvoustranným právním jednáním. Aby mohlo být právní jednání právně relevantní, musí splňovat nároky na něj kladené zákonem. Zároveň je třeba pokusit se odstranit neurčitost výkladem právního jednání.

Zásadně platí a vždy platilo, že právní jednání (dříve právní úkon) musí být projevem vážně míněné vůle, musí být dostatečně určité a srozumitelné. Pokud není naplněna byť jediná z těchto podmínek, jde o zdánlivé právní jednání al dle § 554 o. z. se k němu nepřihlíží. Výkladem právních jednání se zabývá § 555 a násl. o. z. Obecně se právní jednání posuzuje podle svého obsahu. V případě právního jednání vyjádřeného slovy, což je jistě i případ pojistné smlouvy, se posuzuje úmysl jednajícího. Jelikož je pojistná smlouva dvoustranným jednáním, je nutné posuzovat úmysl obou smluvních stran. Věta druhá § 556 odst. 1 podpůrně normuje výkladové pravidlo týkající se situace, kdy není možné zjistit úmysl jednajícího. V takovém případě se projevu vůle přisuzuje takový význam, jaký by mu zpravidla přikládala osoba v postavení toho, jemuž byl projev vůle určen. V praxi to pak bude znamenat, že při sjednávání pojistné smlouvy, kde je část práv a povinností určena odkazem na pojistné podmínky ve formě tzv. formulářové smlouvy a tím pádem je vyloučena možnost reálného vyjednávání o vzájemných právech a povinnostech, bude nutné neurčité ujednání posuzovat z pohledu pojistníka. Pojistitel je tak staven do nevýhodného postavení vůči svému klientovi, pojistníkovi. Tato konstrukce však odpovídá reálnému stavu, kdy je to právě pojistitel, který vystupuje z pozice silnějšího a má možnost diktovat si podmínky. Situace je naprosto zřejmá při jednání se spotřebitelem, který je vždy považován za slabší stranu. Otázkou však je, jak postupovat v případě, kdy pojistníkem není spotřebitel. Lze v takovémto případě považovat obě smluvní strany za rovnocenné? K odpovědi si opět lze dopomoci výkladem.

Na jedné straně vystupuje pojistitel, osoba, jejíž činnost je právně regulována a jejíž činnost spočívá pouze (či převážně) v poskytování pojištění. Na druhé straně vystupuje osoba, jejímž předmětem činnosti zpravidla nebude pojišťovnictví. Důvodem, proč se pojistník obrací na pojistitele je mimo jiné právě specializace a zákonné záruky, které musí pojistitel splňovat. Z tohoto pohledu lze pojistitele považovat za odborníka a tudíž na něj aplikovat i ustanovení § 5 odst. 1 o. z.[1] Nelze zpochybnit tvrzení, že pojistitel vystupuje jako odborník, protože musí splňovat podmínky stanovené zvláštním právním předpisem (zákon č. 363/1999 Sb., o pojišťovnictví a o změně některých zákonů, zákon o pojišťovnictví, ve znění pozdějších předpisů) a zároveň je jeho činnost úzce specializovaná a vykonávána za odměnu v podobě pojistného. Z tohoto důvodu je aplikace § 5 odst. 1 o. z. zcela adekvátní. Pojistitel, který ve svém vlastním návrhu smlouvy, práv a povinností, který by měl být připraven odborně (a který bývá zpravidla bez možnosti přijetí pojistníkem s odchylným určením práv a povinností) nemůže těžit z jednání, které překračuje odbornou péči. Tímto jednáním je samozřejmě myšleno využití neurčitého ujednání pro stanovení konkrétních práv a povinností. Tímto postupem je nutno dojít k závěru, že pojistitel má odpovědnost za vlastní právní jednání a vymezení vzájemných práv a povinností s pojistníkem. K stejnému výsledku lze dojít rovněž i aplikací a výkladem jiných ustanovení občanského zákoníku. Jak je již uvedeno výše, při neurčitosti právního jednání je třeba posoudit úmysl jednajících stran. Pakliže není úmysl jednajícího (v tomto případě pojistitele, který předkládá pojistnou smlouvu jako návrh, i když iniciativa k uzavření smlouvy vychází od budoucího pojistníka) seznatelný, posuzuje se jeho úmysl k vymezení vzájemných práv a povinností z pohledu toho, komu byl určen. V tomto případě je nutné posoudit, v případě soudního sporu tvrdit a prokázat,  jaký význam by tomuto projevu vůle zpravidla přikládal pojistník jakož osoba, jíž je projev určen. Tento postup není aplikovatelný na situaci, kdy pojistitel s pojistníkem uzavírá větší množství pojistných smluv a je mezi nimi tak založena obchodní zvyklost.

Ustanovení § 557 o. z. výslovně normuje výklad neurčitého výrazu k tíži toho, kdo jej použil jako první. Pojistitel tvořící formulářové smlouvy je tak vždy staven do postavení znevýhodněné strany. Ovšem je třeba míti neustále na paměti, že je to právě pojistitel se svým výsadním postavením, který dané podmínky vytváří. Z důvodu své odbornosti si musí být vědom důsledků svého jednání a proto popisované ustanovení nemůže založit nerovnost v neprospěch pojistitele. Dané ustanovení § 557 o. z. odpovídá bývalému § 35 odst. 3 zákona č. 40/1964 Sb. a hlavně bývalému § 266 odst. 4 zákona č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „obchodní zákoník“) Zvláště v případě ustanovení obchodního zákoníku se jedná ve vztahu k pojistné smlouvě o podstatný průlom v oblasti výkladu neurčitého právního jednání a to s ohledem na § 261 odst. 7 obchodního zákoníku, kdy byla jeho aplikace na pojistné vztahy ze zákona vyloučena. Aby byl výklad podaný tímto článkem kompletní, je potřeba zhodnotit přístup judikatury k problematice neurčitých ujednání pojistných smluv. Předně je na místě zmínit Rozsudek Nejvyššího soud České republiky ze dne 5. 8. 2008, sp. zn. 28 Cdo 864/2008, jehož názor byl shrnut do následující právní věty: „Nelze-li výkladovými postupy dojít k jednoznačnému závěru o obsahu pojistné smlouvy, je nutno provést posouzení skutečné vůle účastníků v okamžiku uzavírání pojistné smlouvy s přihlédnutím k účelu právního úkonu, k okolnostem, za jakých k němu došlo, k následnému chování smluvních stran, jakož i k zásadě, že pojem připouštějící různý výklad, je třeba v pochybnostech vykládat vždy k tíži strany, která jako první tohoto výrazu v jednání použila.“

Obdobnou argumentaci použil Nejvyšší soud i ve svém Rozsudku ze dne 10. dubna, sp. zn. 30 Cdo 3221/2006. Na základě těchto rozhodnutí je zřejmé, že se i české soudy kloní k výkladu, který byl podán výše a vychází z posouzení neurčitého právního jednání použitého pojistitelem k jeho tíži. I když se jedná o judikáty, které byly vytvořeny za účinnosti předchozí právní úpravy mám za to, že jsou aplikovatelné i v současné době, stejně tak jako jsou aplikovatelné některé závěry tohoto článku na právní vztahy, na které je nutné aplikovat předchozí právní úpravu. Závěrem lze shrnout, že je pojistitel vlivem svého dominantního postavení ve vztahu k pojistníku odpovědný za veškerá ujednání, která jsou použita v pojistné smlouvě nebo pojistných podmínkách. Měl by mít dostatečnou kapacitu na jasné a určité vymezení důležitých pojmů tak, aby později nedocházelo ke sporům ohledně jejich výkladu. Je totiž zřejmé, že v případě svého pochybení při vytváření pojistných podmínek si může zapříčinit horší postavení v případě sporu s pojistníkem.

[1] Kdo se veřejně nebo ve styku s jinou osobou přihlásí k odbornému výkonu jako příslušník určitého povolání nebo stavu, dává tím najevo, že je schopen jednat se znalostí a pečlivostí, která je s jeho povoláním nebo stavem spojena. Jedná-li bez této odborné péče, jde to k jeho tíži.