Zákon, etika a nejistota: Dříve vyslovená přání ve zdravotnictví

Dříve vyslovené přání představuje medicínsko-právní a etický institut, který umožňuje člověku předem vyjádřit svou vůli pro případ, že by se v budoucnu dostal do takového zdravotního stavu, který mu neumožní vyjádřit svůj souhlas, či naopak nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb. Jedná se o jeden z nástrojů, který v medicínském právu umožňuje pacientovi naplňovat právo na ochranu osobnosti prostřednictvím této možnosti rozhodnout o určitém postupu poskytovatele zdravotních služeb v předvídané situaci.

Častým případem dříve vysloveného přání bývá negativní stanovisko k dalšímu postupu léčby udržující život, nejčastěji tzv. „do not resuscitate“ (neresuscitovat) metodou. Jedná se o vůli pacienta vyjadřující odmítnutí kardiopulmonální resuscitace v případě zástavy srdce.

Jaké je zákonné ukotvení?

Dříve vyslovené přání je ukotveno v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), a to konkrétně v § 36, a v zákoně č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, které oba navazují na Úmluvu o lidských právech a biomedicíně. Úmluva jako první ukotvila pojem „dříve vysloveného přání“ do svého článku 9, který tento institut specifikoval tak, že „Bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání.“

Jak je to s dříve vysloveným přání v praxi?

Zákon o zdravotních službách stanovuje řadu podmínek, jak musí takové dříve vyslovené přání vypadat, aby mohlo být lékařem respektováno Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Součástí takovéhoto přání musí být také poučení o důsledcích jeho rozhodnutí, provedené buď lékařem z oboru všeobecného praktického lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem z oboru, se kterým dříve vyslovené přání souvisí. Druhou možností je, že pacient může projevit přání hned při přijetí do péče u poskytovatele zdravotních služeb, nebo kdykoliv v průběhu hospitalizace. V takovém případě se o takovém přání provede záznam do zdravotnické dokumentace pacienta, kdy takový záznam musí podepsat daný pacient, zdravotnický pracovník a svědek. Zde tedy odpadá podmínka úředně ověřeného podpisu.

Obecně je dáno, že přání lze uplatnit pouze u pacienta, který nabyl zletilosti a je plně svéprávný. Dříve vyslovené přání tak nemůže být respektováno, pokud je dáno ku příkladu zákonným zástupcem za dítě nebo osobou s omezenou svéprávností v oblasti rozhodování o poskytnutí zdravotních služeb.

Zákon stanovuje další situace, při kterých nesmí být dříve vyslovenému přání lékařem respektováno. Jedná se o případy, kdy by přání nabádalo k takovým postupům, jejichž výsledkem by bylo aktivní způsobení smrti. Dále případy, kdy by splnění takovéhoto přání mohlo ohrozit jiné osoby, a nakonec případ, kdy byly předtím, než bylo dříve vyslovené přání vyjádřeno, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti.

Problematickým je v praxi zejména přístup k takovému dříve vyslovenému přání, resp. jak se lékař dostane k takovému potenciálně dříve vyslovenému přání (pokud hovoříme o formě dříve vysloveného přání, které není přímo vedeno u poskytovatele zdravotních služeb)? V dnešní době neexistuje žádná evidence, kde by byla taková přání vedena. Lékař současně nemá žádnou povinnost podrobně zjišťovat, že pacient takové přání dříve vyslovil, ledaže pacient lékaři nebo záchranné službě takové přání předal případně jej vyslovil následně v rámci hospitalizace.

Velmi často se tak může stát, že pacient sice dříve vyslovené přání sepsal, se všemi zákonnými náležitostmi, nicméně takové se nedostalo do dispozice lékaře a lékař proto musí postupovat jako kdyby žádné dříve vyslovené přání vysloveno nebylo. Pacientovi, který dříve vyslovené přání vyslovil, lze proto doporučit buď umístit takové dříve vyslovené přání na viditelném místě ve svém bydlišti (nástěnka, lednička apod.), informovat o tom své osoby blízké a v ideálním případě zajistit, aby tyto osoby měly k dispozici kopii takového dříve vysloveného přání k doložení.

Nález ústavního soudu sp. zn. I. ÚS 1594/22

Zajímavým je aktuální nález ústavního soudu z července 2023, který se zabýval odmítnutím ošetřujícího lékaře resuscitovat 67 letou pacientku, po tom co měla srdeční zástavu. Pacientka trpěla nádorovým onemocněním, byla po chemoterapii, trpěla cukrovkou a onemocněním ledvin a plic. Lékař s ohledem na základní diagnózu a další četné související nemoci nezahájil kardiopulmonální resuscitaci. V návaznosti na úmrtí pacientky se pozůstalí domáhali proti po nemocnici náhrady nemajetkové újmy za způsobené usmrcení blízké osoby.

Tento nález sice neobsahoval přímo (ne)respektování dříve vysloveného přání pacientkou, avšak byl zásadní zejména z hlediska komunikace lékařů s pacienty a jejich rodinou, což bývá v praxi problematickou součástí lékařských „povinností“.

V daném případě Ústavní soud rozhodl, že odškodnění za usmrcení blízké osoby nemůže sloužit k odškodnění za porušení povinnosti komunikovat rozhodnutí „do not resuscitate“ s pacientkou, případně její rodinou. Neprovedení resuscitace v tomto případě nepředstavovalo postup „non lege artis“, který by byl přímou příčinou její smrti. Neprodloužení umírání na sklonku života dlouhodobě nemocného pacienta, ať již o několik minut, či několik měsíců déle nelze slučovat s přímým usmrcením.

Výsledkem rozhodnutí pro lékařskou praxi bylo zejména upřesnění postupu, kdy by měl lékař podobná rozhodnutí projednat v kolektivu zdravotnických pracovníků, kteří o pacienta pečují. Takto by měl jednat zejména v návaznosti na upuštění od intenzivní léčby a přechodu na léčbu paliativní, o které by měl lékař informovat samotného pacienta. Řádným informováním pacienta, či jeho rodiny lze předcházet podobným situacím, a to zejména v případech, kdy pacient neuvedl dříve vyslovené přání, kterým by s odmítnutím resuscitace souhlasil.

Na závěr:

V závěru je patrné, že dříve vyslovené přání představuje důležitý nástroj v oblasti medicínsko-právní etiky, umožňující jednotlivci vyjádřit svou vůli k poskytování zdravotních služeb v případě, že by se ocitl v situaci neschopnosti vyjádřit svůj souhlas či nesouhlas. I přes právní rámec zůstává diskuse o dříve vyslovených přáních živá a vyžaduje pečlivé zkoumání, aby bylo možné optimálně sladit respektování osobní svobody s potřebou ochrany života a zajištění etických standardů v medicíně.