Ubezpieczenie odpowiedzialności placówki medycznej

Dlaczego ubezpieczenie odpowiedzialności placówki medycznej jest obowiązkowe

Pacjenci są coraz lepiej poinformowani i w razie niezadowolenia aktywnie dochodzą swoich praw. Jeżeli opieka zdrowotna wyrządzi im szkodę, często dochodzą naprawienia szkody majątkowej i niemajątkowej na podstawie czeskiego Kodeksu cywilnego (ustawa nr 89/2012 Sb., dalej „KC”). Nierzadko takie roszczenia sięgają milionów, a w skrajnych przypadkach nawet dziesiątek milionów koron czeskich, zwłaszcza gdy pacjent doznał trwałych następstw wymagających dożywotniej opieki.

Prawnicy kancelarii prawnej ARROWS zajmują się sprawami placówek medycznych na co dzień i wiedzą, jak rozwiązywać takie sytuacje. Właśnie dlatego mogą pomóc Państwa placówce w wyborze odpowiedniego ubezpieczenia i jego prawidłowym stosowaniu.

Co obejmuje ubezpieczenie odpowiedzialności zawodowej placówki medycznej

Ubezpieczenie odpowiedzialności zawodowej świadczeniodawcy usług zdrowotnych obejmuje szeroki zakres ryzyk. Podstawowy zakres przedmiotowy obejmuje szkody na zdrowiu, krzywdę niemajątkową, w tym zadośćuczynienie za ból i utrudnienie życia społecznego, szkody na rzeczach oraz następcze szkody finansowe. Częścią ochrony bywają także koszty zastępstwa prawnego i koszty postępowania, co oznacza, że dobre ubezpieczenie powinno pokryć nie tylko odszkodowanie dla pacjenta, ale również koszty ewentualnej obrony.

Niektóre placówki medyczne nie zdają sobie jednak sprawy, że istnieją szczególne wyłączenia i limity świadczenia ubezpieczeniowego. Ubezpieczenie dotyczy przede wszystkim szkód powstałych wskutek naruszenia obowiązku prawnego, jednak roszczenia często wynikają także z naruszenia obowiązku informacyjnego zgodnie z czeską ustawą o usługach zdrowotnych (ustawa nr 372/2011 Sb., dalej „UUZ”). Praktyka sądowa pokazuje, że odpowiedzialność za ingerencję w integralność pacjenta bez prawidłowej świadomej zgody jest częstą przyczyną wygranych pozwów, nawet jeśli sam zabieg został przeprowadzony technicznie poprawnie.

Prawnicy kancelarii prawnej ARROWS mogą pomóc Państwa placówce w przygotowaniu wzorcowej dokumentacji dotyczącej świadomej zgody i innych aspektów minimalizujących ryzyka prawne. Pomożemy również w weryfikacji Państwa warunków ubezpieczenia i zadbamy o to, by zakres ochrony odpowiadał rzeczywistym ryzykom, na które narażona jest Państwa placówka.

Ramy prawne i obowiązki świadczeniodawcy

UUZ, a konkretnie § 45 ust. 2 lit. m), wyraźnie nakłada na świadczeniodawców usług zdrowotnych obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności za szkodę. Obowiązek ten trwa przez cały okres udzielania świadczeń. Celem ustawy jest ochrona zarówno pacjentów, jak i samych świadczeniodawców.

Pracownicy kancelarii prawnej ARROWS bardzo często spotykają się w praktyce ze stosowaniem tej ustawy. Wiemy, jak funkcjonują warunki ubezpieczenia, jak są interpretowane w sporach sądowych i jakie błędy placówki medyczne popełniają najczęściej przy zawieraniu ubezpieczenia. Najczęstszym błędem jest niedoubezpieczenie, gdy uzgodniona suma gwarancyjna jest niższa niż realne ryzyko szkód.

Różnica między ubezpieczeniem claims-made a occurrence

W ubezpieczeniach rozróżnia się dwie podstawowe zasady ochrony ubezpieczeniowej, które mają zasadniczy wpływ na ochronę placówki:

• Loss Occurrence (zasada powstania szkody): Ubezpieczenie obejmuje szkody, które wystąpiły w okresie trwania ubezpieczenia, bez względu na to, kiedy zgłoszono roszczenie.
• Claims-made (zasada zgłoszenia roszczenia): Ubezpieczenie obejmuje roszczenia zgłoszone na piśmie w okresie trwania ubezpieczenia, przy czym data powstania szkody ma znaczenie drugorzędne (musi mieścić się w okresie od daty retroaktywnej).

Jeżeli mają Państwo uzgodnioną zasadę claims-made (częstą w międzynarodowych programach ubezpieczeniowych), muszą Państwo zachować dużą ostrożność przy zmianie ubezpieczyciela lub zakończeniu działalności. Jeżeli pacjent wniesie pozew dopiero po wygaśnięciu ubezpieczenia, ubezpieczyciel nie musi wypłacić świadczenia, nawet jeśli błąd nastąpił w okresie obowiązywania umowy.

Sumy gwarancyjne i pułapki w praktyce

Suma gwarancyjna to maksymalna kwota, jaką wypłaci ubezpieczyciel. Umowy zwykle zawierają dwa limity: limit na jedno zdarzenie ubezpieczeniowe oraz limit zagregowany, czyli łączny limit na wszystkie zdarzenia w jednym roku ubezpieczeniowym. Typowy zapis może wyglądać na przykład tak: „10 mln CZK (ok. 0,4 mln EUR) / 20 mln CZK (ok. 0,8 mln EUR)”.

Oznacza to, że jeżeli sąd przyzna pacjentowi odszkodowanie w wysokości 15 mln CZK (ok. 0,6 mln EUR), a Państwa limit na jedno zdarzenie wynosi tylko 10 mln CZK, pozostałe 5 mln CZK (ok. 0,2 mln EUR) placówka medyczna musi dopłacić z własnych środków. Właśnie tu powstaje fatalne ryzyko dla stabilności ekonomicznej gabinetu lub kliniki, które może doprowadzić do jej upadku.

W Republice Czeskiej, zwłaszcza od wejścia w życie nowego KC, rosną roszczenia o zadośćuczynienie za krzywdę niemajątkową na zdrowiu. W przypadku ciężkich uszczerbków na zdrowiu łączne koszty mogą sięgnąć dziesiątek milionów koron czeskich zgodnie z § 2958 i nast. KC. Limit 5 mln CZK jest dziś w większości specjalizacji zabiegowych uważany za niewystarczający.

Udział własny i jego ustalenie

Udział własny to kwota, którą ubezpieczony partycypuje w każdym zdarzeniu ubezpieczeniowym. Jeżeli mają Państwo udział własny w wysokości 5 000 CZK (ok. 210 EUR) lub 10 %, oznacza to, że drobne szkody do tej wysokości pokrywają Państwo sami. Wyższy udział własny zwykle obniża składkę, ale zwiększa obciążenie finansowe w razie szkody.

W praktyce ważne jest takie ustalenie udziału własnego, by w przypadku serii mniejszych szkód nie był on zabójczy dla płynności finansowej placówki, a jednocześnie nie podrażał niepotrzebnie polisy przy drobnych incydentach. Optymalne ustawienie powinno odzwierciedlać rezerwy finansowe, które są Państwo w stanie natychmiast uruchomić ze środków obrotowych.

Wyłączenia z ubezpieczenia – czego ubezpieczenie nie obejmuje

Ubezpieczenie odpowiedzialności zawodowej zawiera szereg wyłączeń. Typowe wyłączenia obejmują szkody wyrządzone umyślnie lub pod wpływem substancji psychoaktywnych, działalność bez uprawnień czy zabiegi estetyczne bez wskazań medycznych. Ochroną zwykle nie są objęte także kary umowne ani szkody powstałe wskutek zaniedbania profilaktyki.

Punktem spornym bywają „przewidywalne powikłania” w odróżnieniu od „błędu w postępowaniu”. Problem pojawia się, gdy ubezpieczyciel odmawia wypłaty, twierdząc, że nie doszło do zdarzenia ubezpieczeniowego, choć świadczeniodawca mierzy się z pozwem i postępowaniem sądowym.

Kluczowa jest tu rola adwokata, który oceni, czy odmowa wypłaty świadczenia przez ubezpieczyciela jest uzasadniona. Prawnik potrafi rozpoznać, czy chodzi o celową interpretację warunków ubezpieczenia, i pomoże Państwu wyegzekwować świadczenie.

Specyfika specjalizacji medycznych – ryzyko i cena

Ryzykowność specjalizacji bezpośrednio wpływa na wysokość składki i wymaganą sumę gwarancyjną. Do specjalizacji wysokiego ryzyka należą ginekologia, położnictwo, chirurgia czy anestezjologia, gdzie grożą największe szkody na zdrowiu. Natomiast medycyna rodzinna czy ambulatoryjna opieka specjalistyczna mieszczą się raczej w kategorii średniego lub niższego ryzyka.

Ubezpieczyciele stosują dla poszczególnych specjalizacji różne stawki, dlatego niezwykle ważne jest prawidłowe wskazanie specjalizacji w umowie. Jeżeli wykonują Państwo świadczenia wykraczające poza zgłoszoną działalność, ubezpieczyciel może w razie szkody obniżyć świadczenie lub całkowicie odmówić jego wypłaty.

Prawnicy kancelarii prawnej ARROWS współpracują z dziesiątkami placówek medycznych i mogą porównać Państwa ustawienia ze standardem rynkowym dla danej specjalizacji. Dzięki naszemu doświadczeniu ustalimy, czy Państwa umowa odpowiada rzeczywistemu zakresowi świadczonych usług.

Ubezpieczyciele i ich oferty

Na czeskim rynku ubezpieczenie odpowiedzialności placówek medycznych oferuje kilku dużych ubezpieczycieli oraz podmioty wyspecjalizowane. Oferty różnią się nie tylko ceną, ale przede wszystkim definicją zdarzenia ubezpieczeniowego, zakresem wyłączeń i sumami gwarancyjnymi. Niektóre produkty mają formę pakietów, inne samodzielnych umów.

Ważne jest śledzenie tzw. podlimitów, gdy na przykład limit dla zadośćuczynienia za krzywdę niemajątkową może być niższy niż łączna suma gwarancyjna. Wybór właściwego ubezpieczyciela nie powinien opierać się wyłącznie na najniższej składce, lecz na jakości likwidacji szkód.

Świadoma zgoda i jej rola w ochronie ubezpieczeniowej

Niewystarczająca świadoma zgoda jest słabym punktem wielu sporów. Sąd Najwyższy Republiki Czeskiej (Nejvyšší soud) orzekł, że jeżeli lekarz nie udowodni, że prawidłowo pouczył pacjenta o możliwych ryzykach i alternatywach zgodnie z § 2638 KC, odpowiada za szkodę wyrządzoną tym zabiegiem. Dotyczy to także sytuacji, gdy zabieg przeprowadzono lege artis, o ile pacjent wykaże, że znając istotne okoliczności (o których powinien był zostać pouczony), prawdopodobnie podjąłby inną decyzję, tj. nie poddałby się zabiegowi.

Dla ubezpieczyciela istnienie podpisanej i konkretnej świadomej zgody jest kluczowym dokumentem. Jeżeli jej brakuje, ubezpieczyciel może argumentować, że naruszyli Państwo przepisy prawa, co może wpłynąć na świadczenie ubezpieczeniowe.

Prawnicy kancelarii prawnej ARROWS pomogą Państwu ustawić procesy tak, aby Państwa dokumentacja obroniła się przed sądem i przed ubezpieczycielem.

Błędy diagnostyczne i ich wpływ na ubezpieczenie

Błędy diagnostyczne stanowią znaczną część zdarzeń ubezpieczeniowych. Jeżeli dojdzie do przeoczenia poważnej diagnozy, szkoda następcza polega na opóźnieniu leczenia i pogorszeniu szans na wyzdrowienie. Sprawy te są dowodowo bardzo wymagające i wymagają opinii biegłych.

Placówki medyczne powinny mieć wdrożone mechanizmy kontrolne, które minimalizują to ryzyko. Z punktu widzenia ubezpieczenia ważne jest, by polisa obejmowała także czystą szkodę finansową i krzywdę niemajątkową związaną z „utratą szansy”.

Pracownicy i ich ochrona ubezpieczeniowa

Zgodnie z czeskim Kodeksem pracy (ustawa nr 262/2006 Sb., dalej „KP”) pracownik odpowiada wobec pracodawcy za szkodę wyrządzoną z niedbalstwa tylko do wysokości 4,5-krotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia. Za szkodę wobec pacjenta odpowiada przede wszystkim świadczeniodawca, czyli pracodawca.

Jeżeli jednak lekarz udziela świadczeń zdrowotnych jako osoba samozatrudniona (OSVČ), odpowiada za szkodę całym swoim majątkiem.

Kancelaria prawna ARROWS pomoże Państwu przeanalizować umowy z personelem i ustalić, kto i w jakim zakresie jest objęty ochroną. Unikną Państwo w ten sposób sytuacji, w której ubezpieczyciel odmówi wypłaty za błąd współpracownika zewnętrznego.

Jak postępować w razie zdarzenia ubezpieczeniowego w praktyce

Postępowanie w razie powstania szkody ma kluczowe znaczenie i obejmuje niezwłoczne zgłoszenie szkody ubezpieczycielowi. Bez zgody ubezpieczyciela nigdy nie uznawajcie Państwo odpowiedzialności ani nie wypłacajcie odszkodowania bezpośrednio pacjentowi, ponieważ mogliby Państwo utracić prawo do zwrotu. Współpraca z likwidatorem szkody jest niezbędna.

Na tym etapie ważne jest zaangażowanie prawnika. Prawnicy kancelarii prawnej ARROWS przejmą komunikację z ubezpieczycielem i pełnomocnikiem pacjenta, zadbają o to, by Państwa oświadczenia nie pogorszyły Państwa pozycji procesowej, oraz dopilnują prawidłowej wypłaty świadczenia przez ubezpieczyciela.

Koszty ubezpieczenia medycznego i ich optymalizacja

Na cenę ubezpieczenia wpływają obrót placówki, liczba lekarzy, specjalizacja, historia szkodowości oraz wybrane limity i udział własny. Próba oszczędzania poprzez obniżenie limitów jest krótkowzroczna, ponieważ niski limit przy poważnej szkodzie nie wystarczy.

Optymalizacja powinna polegać na precyzyjnym określeniu zakresu działalności oraz na systemach zniżek za bezszkodowy przebieg. Oszczędność kilku tysięcy na składce może oznaczać utratę milionów w razie szkody.

Ubezpieczenia specjalne dla placówek medycznych

Oprócz odpowiedzialności zawodowej placówka medyczna powinna rozważyć ubezpieczenie odpowiedzialności ogólnej za szkody niezwiązane bezpośrednio z leczeniem. Ważne jest także ubezpieczenie od przerw w działalności, które pokrywa koszty stałe w sytuacji, gdy gabinet nie może funkcjonować. Aktualnym tematem są ryzyka cybernetyczne związane z wyciekiem wrażliwych danych pacjentów i karami na podstawie RODO.

Porównanie z praktyką międzynarodową

W USA kwoty odszkodowań i sumy gwarancyjne są wielokrotnie wyższe niż w Republice Czeskiej, jednak czeskie orzecznictwo stopniowo zbliża się do trendów z USA i Europy Zachodniej. Zwłaszcza w przypadku cudzoziemców leczonych w Czechach roszczenia mogą być kalkulowane według kosztów życia w ich kraju, często wyższych.

Jeżeli udzielają Państwo świadczeń klientom zagranicznym, należy uwzględnić to ryzyko w sumach gwarancyjnych. Turystyka medyczna niesie ze sobą szczególne ryzyka, których standardowa polisa może nie pokrywać w pełni.

Podsumowanie artykułu

Wybór właściwego zakresu ochrony ubezpieczeniowej dla placówki medycznej to decyzja strategiczna. Muszą Państwo uwzględnić wiele czynników, takich jak rodzaj specjalizacji medycznej, forma prawna, liczba współpracowników zewnętrznych i realne ryzyka. Błąd w tej decyzji może kosztować Państwa istnienie praktyki.

Jeżeli nie mają Państwo pewności, czy Państwa placówka medyczna jest prawidłowo ubezpieczona, prosimy o kontakt pod adresem konsultacja@arws.cz. Chętnie pomożemy w audycie Państwa sytuacji. Kancelaria prawna ARROWS jest ubezpieczona od szkód do kwoty 350 000 000 CZK (ok. 14,4 mln EUR), co gwarantuje bezpieczeństwo naszego doradztwa.