Cashowanie, czyli płatności bezpośrednie od pacjentów poza publicznym ubezpieczeniem zdrowotnym

Kiedy można żądać od pacjenta płatności bezpośredniej?

Płatności bezpośredniej można żądać od pacjenta tylko w sytuacjach, które dopuszcza ustawa. Są to na przykład następujące sytuacje:

• Opłata regulacyjna (pomoc doraźna): Jest to jedyna obecnie obowiązująca opłata regulacyjna – 90 CZK (ok. 4 EUR) za skorzystanie z lekarskiej pomocy doraźnej lub doraźnej pomocy stomatologicznej. Opłatę tę świadczeniodawca pobiera od pacjenta z mocy ustawy. (Uwaga: opłaty nie uiszcza się w ustawowo określonych wyjątkach, np. gdy pacjent zostaje następnie hospitalizowany).
• Dopłaty do usług częściowo refundowanych: Jeżeli usługa zdrowotna jest refundowana z ubezpieczenia tylko częściowo, pacjent ma obowiązek dopłacić różnicę do pełnej ceny. Typowo chodzi o dopłaty do częściowo refundowanych produktów leczniczych, wyrobów medycznych czy wyrobów stomatologicznych – pacjent pokrywa część ceny przekraczającą ustaloną refundację kasy ubezpieczenia zdrowotnego.
• Usługi zdrowotne w ogóle nierefundowane: Niektóre usługi w ogóle nie są finansowane z publicznego ubezpieczenia zdrowotnego. Z ustawy wynika, że kasa nie pokrywa w szczególności czynności wykonywanych w interesie osobistym na wniosek pacjenta, których celem nie jest poprawa ani utrzymanie jego stanu zdrowia.

Należą tu na przykład różne zaświadczenia i badania na życzenie (zaświadczenie do prawa jazdy, badania pracownicze wykraczające poza obowiązkowe, badania do celów sportowych itp.), zabiegi kosmetyczne i estetyczne bez wskazań medycznych, szczepienia nierefundowane z ubezpieczenia oraz inne usługi wymienione w załączniku do czeskiej ustawy o publicznym ubezpieczeniu zdrowotnym (ustawa nr 48/1997 Sb., dalej „ustawa o ubezpieczeniu zdrowotnym”). Za te świadczenia można obciążyć pacjenta w pełnej wysokości, ponieważ publiczne ubezpieczenie ich nie obejmuje.

• Opieka u świadczeniodawcy bez umowy: Każdy pacjent ma prawo wybrać świadczeniodawcę usług zdrowotnych, który ma umowę z jego kasą ubezpieczenia zdrowotnego. Jeżeli jednak pacjent dobrowolnie skorzysta z opieki u świadczeniodawcy, który nie ma umowy z jego kasą (tzw. lekarz „niekontraktowy”), rezygnuje tym samym z refundacji z publicznego ubezpieczenia i całą taką opiekę opłaca sam. Jeżeli więc nie mają Państwo zawartej umowy z daną kasą, mogą Państwo leczyć jej ubezpieczonych za płatnością bezpośrednią.

Wyjątkiem jest jedynie opieka niecierpiąca zwłoki w razie zagrożenia życia lub zdrowia – tę muszą Państwo pacjentowi udzielić bez możliwości żądania od niego zapłaty; rozlicza się ją z kasą ubezpieczenia, która pokrywa ją także placówce niekontraktowej.

• Dobrowolne usługi ponadstandardowe na życzenie pacjenta: Pacjentowi można zaoferować także tzw. standard ponadpodstawowy – czyli coś więcej w porównaniu ze zwykłą opieką refundowaną. Zazwyczaj chodzi o wyższy komfort lub lepsze materiały. Przykład: zapewnienie ponadstandardowego pokoju jednoosobowego w szpitalu, użycie lepszych materiałów lub urządzeń (np. lepszej jakości soczewki wewnątrzgałkowej przy operacji zaćmy, której kasa standardowo nie refunduje) albo ponadstandardowe badanie wykraczające poza zwykłe procedury. Istotne jest jednak, że pacjent musi mieć zawsze wybór – nie może być zmuszony do zapłaty za standard ponadpodstawowy i musi istnieć wariant opieki refundowanej.

Świadczeniodawca ma obowiązek udzielić niezbędnej opieki refundowanej przez kasę, nawet jeśli pacjent odmówi zaoferowanej usługi ponadstandardowej. Różnica między opieką standardową a ponadstandardową nie może też polegać na jakości lub skuteczności leczenia – lepszego wyniku leczenia nie można uzależniać od zapłaty za standard ponadpodstawowy. Standard ponadpodstawowy ma pozostać uzupełnieniem opieki (komfort, dodatkowy wybór), a nie zapewnieniem skuteczniejszego leczenia wyłącznie płacącym pacjentom. Jeżeli spełnią Państwo te warunki, usługa ponadstandardowa za płatnością bezpośrednią jest legalna.

Powyższe sytuacje podsumowują legalne możliwości płatności bezpośrednich poza publicznym ubezpieczeniem. We wszystkich przypadkach obowiązuje jednak zasada, że pacjent musi być z góry jasno poinformowany, za co płaci i z jakiego powodu.

Przepisy i orzecznictwo

Problematykę płatności bezpośrednich regulują przede wszystkim dwie kluczowe ustawy – ustawa o ubezpieczeniu zdrowotnym oraz czeska ustawa o usługach zdrowotnych (ustawa nr 372/2011 Sb., dalej „ustawa o usługach zdrowotnych”). Wpływ wywarło na nią także orzecznictwo, zwłaszcza wyroki Trybunału Konstytucyjnego Republiki Czeskiej (Ústavní soud) w kwestii standardów i standardów ponadpodstawowych. Co z tych przepisów wynika dla Państwa jako świadczeniodawcy?

Ustawa o ubezpieczeniu zdrowotnym określa uprawnienia ubezpieczonych i zakres opieki refundowanej. Kluczowy jest § 11 ust. 1 lit. d), zgodnie z którym ubezpieczony ma prawo do udzielenia usług refundowanych, a świadczeniodawca nie może przyjąć od pacjenta za te usługi żadnej zapłaty. Wyjątkami od tej zasady są właśnie wspomniane wyżej opłaty regulacyjne, dopłaty i płatności za usługi nierefundowane. § 15 reguluje zakres opieki refundowanej, odsyłając do załączników do tej ustawy, w których wymieniono np. konkretne świadczenia zdrowotne (załącznik nr 1), które nie są refundowane z ubezpieczenia zdrowotnego lub są refundowane tylko pod pewnymi warunkami. Dla Państwa praktyki kluczowa jest znajomość świadczeń objętych publicznym ubezpieczeniem zdrowotnym.

Ustawa o usługach zdrowotnych określa obowiązki świadczeniodawców przy udzielaniu usług zdrowotnych. § 45 ust. 2 lit. a) nakłada na świadczeniodawcę obowiązek uprzedniego poinformowania pacjenta o cenie usługi zdrowotnej, jeżeli nie jest ona refundowana (lub jest refundowana tylko częściowo) z publicznego ubezpieczenia, a także wystawienia rachunku za tak opłacone usługi.

Zgodnie z lit. b) tego samego przepisu świadczeniodawca ma obowiązek sporządzić i udostępnić pacjentom cennik wszystkich udzielanych usług zdrowotnych, które nie są refundowane lub są refundowane tylko częściowo. W praktyce powinni więc Państwo mieć aktualny wykaz cen świadczeń nierefundowanych wywieszony w widocznym miejscu (np. w poczekalni lub na stronie internetowej), a przed udzieleniem każdej usługi nierefundowanej poinformować pacjenta o jej cenie – najlepiej w formie pisemnej świadomej zgody. Po zapłacie wystawiają Państwo pacjentowi dokument (paragon).

Regulacja płatności bezpośrednich trafiła w przeszłości także przed Trybunał Konstytucyjny. W 2013 roku uchylił on na przykład próbę ustawodawcy sztywnego określenia „standardów i standardów ponadpodstawowych” opieki zdrowotnej (wyrok Pl. ÚS 36/11). Podkreślił, że różnica między opieką standardową a ponadstandardową nie może polegać na jakości i skuteczności – ubezpieczeni mają prawo do skutecznego leczenia bez bezpośrednich dopłat.

We wcześniejszym wyroku (Pl. ÚS 14/02) Trybunał potwierdził, że zakaz płatności bezpośredniej dotyczy tylko opieki refundowanej z ubezpieczenia w ustalonym zakresie, nic jednak nie stoi na przeszkodzie świadczeniu ponad tę opiekę dalszych usług odpłatnie. Orzecznictwo wspiera zatem wykładnię, zgodnie z którą usługi ponadstandardowe można oferować, nie może jednak dochodzić do naruszenia prawa pacjenta do bezpłatnej opieki podstawowej.

W ostatnich latach pojawiły się w praktyce pewne sporne opłaty (np. „opłaty rejestracyjne” za przyjęcie pacjenta pod opiekę czy opłata za termin priorytetowy). Czeskie Ministerstwo Zdrowia (Ministerstvo zdravotnictví) wielokrotnie deklarowało, że takie płatności są niezgodne z ustawą – kasa ubezpieczenia gwarantuje dostępną opiekę, a płacenie za wcześniejszy termin czy samą rejestrację u lekarza jest niedopuszczalne. Przy ocenie płatności bezpośrednich należy więc postępować ostrożnie i zawsze sprawdzić, czy nie chodzi o ukryte obciążenie opłatą czegoś, co ma być bezpłatne.

Ryzyka nieprawidłowego postępowania

Wprowadzenie płatności bezpośrednich od pacjentów bez gruntownej znajomości zasad może prowadzić do poważnych problemów. Jakie ryzyka grożą, gdyby żądali Państwo od pacjentów zapłaty niezgodnie z zasadami?

Ustawa o usługach zdrowotnych reguluje bezpośrednio mechanizm skarg pacjentów – pacjent może złożyć skargę bezpośrednio do Państwa z powodu żądania od niego zapłaty niezgodnie z ustawą, a następnie do czeskiego urzędu kraju (krajský úřad) lub Magistratu stołecznego miasta Pragi, czyli tzw. właściwego organu administracji, który nadzoruje udzielanie usług zdrowotnych. Organ ten może wszcząć postępowanie administracyjne w związku z podejrzeniem naruszenia obowiązków świadczeniodawcy.

Jeżeli więc zaniedbają Państwo poinformowanie pacjenta o cenie usług, które mu Państwo udzielą, nie mają Państwo sporządzonego i dostępnego cennika albo nie wystawią Państwo pacjentowi paragonu za opłacone usługi, takie postępowanie może zostać ocenione przez organ administracji jako wykroczenie. W przypadku udowodnienia popełnienia wykroczenia organ może nałożyć karę grzywny do wysokości 50 000 CZK (ok. 2 100 EUR).

Właściwy organ administracji może nawet cofnąć uprawnienie do udzielania usług zdrowotnych, jeżeli świadczeniodawca wielokrotnie żądał od pacjentów zapłaty za usługi zdrowotne niezgodnie z ustawą o ubezpieczeniu zdrowotnym.

Obecnie ustawodawca procedowany jest nowelizacja ustawy o usługach zdrowotnych, która wprost wprowadza kolejne wykroczenia, w szczególności w przypadku, gdy świadczeniodawca żąda zapłaty za udzielenie usług zdrowotnych lub usług z nimi związanych w zakresie, w jakim są one refundowane z publicznego ubezpieczenia zdrowotnego. Za takie bezprawne działanie będzie można nałożyć karę grzywny do 1 000 000 CZK (ok. 41 200 EUR).

Jeżeli mają Państwo zawartą umowę z kasą ubezpieczenia zdrowotnego, nieuprawnione pobieranie płatności od jej ubezpieczonych oznacza naruszenie warunków umowy. Kasa może nawet wypowiedzieć umowę, jeżeli wbrew przepisom prawa żądają Państwo od jej ubezpieczonych zapłaty za usługi refundowane lub za przyjęcie ubezpieczonego pod opiekę. Kasy ubezpieczenia zdrowotnego już otrzymują od pacjentów skargi i zapytania dotyczące opłat i aktywnie się nimi zajmują. Na przykład VZP (Všeobecná zdravotní pojišťovna, czeska Powszechna Kasa Ubezpieczenia Zdrowotnego) podaje, że rejestruje rocznie dziesiątki zgłoszeń, najczęściej w dziedzinie stomatologii i ginekologii.

W skrajnym przypadku może się zdarzyć, że pacjent będzie sądownie dochodził zwrotu zapłaconej kwoty, jeśli stwierdzi, że płacił bezpodstawnie. Z mocy ustawy ubezpieczony ma prawo do bezpłatnej opieki refundowanej, a wszelkie dodatkowe płatności (poza ustawowymi dopłatami i opłatami) mogłyby zostać uznane za bezpodstawne wzbogacenie po stronie świadczeniodawcy. Pacjenci mają do dyspozycji także wykaz świadczeń, które kasa za nich opłaciła – mogą o niego wystąpić lub sprawdzić go online. Nietrudno więc wykryć, że świadczeniodawca pobrał od kasy zapłatę za świadczenie, za które jednocześnie pobierał pieniądze od pacjenta.

Praktyczne wskazówki dotyczące prawidłowego ustawienia płatności bezpośrednich

• Sprawdźcie Państwo, co ubezpieczenie pokrywa, a czego nie: Przed wprowadzeniem jakiejkolwiek płatności bezpośredniej zawsze należy ustalić, czy dane świadczenie lub usługa należy do refundowanych z publicznego ubezpieczenia. Jeśli tak (choćby tylko pod pewnymi warunkami), nie należy pobierać opłaty, chyba że chodzi o ustawową opłatę regulacyjną lub dopłatę. Natomiast w przypadku świadczeń wyraźnie wyłączonych z refundacji (osobiste życzenia pacjenta, standard ponadpodstawowy) mają Państwo wolną rękę.
• Miejcie Państwo jasny i publiczny cennik: Należy opracować szczegółowy cennik wszystkich usług nierefundowanych i częściowo refundowanych oraz opublikować go w widocznym miejscu (poczekalnia, recepcja) i na stronie internetowej. Cennik należy regularnie aktualizować. Pacient musi mieć możliwość dowiedzenia się z góry, ile i za co może zapłacić.
• Informujcie Państwo pacjenta z góry i na piśmie: Gdy tylko wiadomo, że pacjent zamierza skorzystać z usługi nierefundowanej (np. chce materiału ponadstandardowego lub dodatkowego świadczenia), należy z góry wyjaśnić mu cenę i warunki. Idealnie jest, aby pacjent podpisał świadomą zgodę, w której będzie wskazane, że został pouczony o cenie, dobrowolnie zgadza się na udzielenie usługi za płatnością bezpośrednią i ma świadomość, że świadczenie nie jest refundowane z ubezpieczenia.
• Nie żądajcie Państwo płatności, które mogłyby pośrednio ograniczyć dostępność opieki: Należy unikać wszelkich opłat, od których uzależnione jest udzielenie standardowej opieki, np. opłaty za rejestrację nowego pacjenta, członkostwo w programie kliniki czy płatności za wcześniejszy termin wizyty. Takich opłat lepiej w ogóle nie wprowadzać. Jeśli oferują Państwo rezerwację ponadstandardową (np. umówienie na dokładną godzinę za opłatą), musi być ona całkowicie dobrowolna i nie może dojść do sytuacji, w której pacjent, który nie zapłacił, zostanie odprawiony lub przesunięty.
• Wystawiajcie Państwo paragony i ewidencjonujcie płatności: Każdą płatność bezpośrednią od pacjenta należy należycie zaewidencjonować i wystawić dokument księgowy. Pacjent otrzymuje potwierdzenie zapłaty, co wzmacnia zaufanie, a zarazem stanowi Państwa ochronę (mają Państwo dowód, że płatność została pobrana za konkretne świadczenie nierefundowane). W razie kontroli wykażą Państwo, że wszystko przebiega przejrzyście.
• Szkolcie Państwo personel i komunikujcie się: Należy upewnić się, że wszyscy pracownicy medyczni i recepcjoniści znają zasady. Muszą wiedzieć, które świadczenia są rozliczane z kasą i kiedy ewentualnie pobierać pieniądze. Zapobiegną Państwo w ten sposób sytuacji, w której np. pielęgniarka omyłkowo zażąda zapłaty za coś, co jest refundowane.
• W razie wątpliwości radźcie się Państwo ekspertów: W przypadku nowej sytuacji lub wątpliwości warto skonsultować się z prawnikiem specjalizującym się w prawie medycznym. Na przykład prawnicy ARROWS mogą doradzić, czy planowany program VIP dla pacjentów lub np. opłata za ponadstandardową konsultację są zgodne z aktualnymi przepisami. Profilaktyka pozwala uniknąć sankcji. Podobnie, jeśli już dojdzie do sporu z pacjentem lub kasą, warto zwrócić się o profesjonalną pomoc – często można znaleźć polubowne rozwiązanie jeszcze przed eskalacją problemu.

Podsumowanie

Wprowadzenie płatności bezpośrednich poza publicznym ubezpieczeniem zdrowotnym może przynieść Państwa placówce wyższy standard usług i bardziej zadowolonych pacjentów, którzy chętnie dopłacą za standard ponadpodstawowy. Jednocześnie jest to jednak obszar, w którym każdy błąd może mieć poważne konsekwencje prawne.

Kluczem do sukcesu jest więc znajomość zasad i staranne ustawienie procesów. Jak pokazaliśmy, przepisy precyzyjnie określają, kiedy i jak mogą Państwo przyjmować płatności od pacjentów – zawsze należy dbać o dobrowolność, uprzednie poinformowanie pacjenta i przejrzystość. Należy unikać wszelkich „szarych stref” i w razie wątpliwości raczej pytać ekspertów.

Kancelaria adwokacka ARROWS jest gotowa być Państwa partnerem w tym zakresie. Nasi doświadczeni prawnicy na co dzień zajmują się sprawami z zakresu prawa medycznego – od ustawiania cenników i umów z kasami ubezpieczenia zdrowotnego po reprezentację podczas kontroli lub sporów. Jeśli nie są Państwo pewni, czy Państwa sposób pobierania płatności bezpośrednich odpowiada aktualnym przepisom, prosimy o kontakt pod adresem konsultacja@arws.cz. Chętnie zweryfikujemy Państwa przepisy wewnętrzne, doradzimy optymalne rozwiązanie w zakresie usług ponadstandardowych lub przeszkolimy Państwa z nowych przepisów.

Nie należy lekceważyć ryzyk, ale też odrzucać możliwości – ze wsparciem prawnym mogą Państwo oferować pacjentom opiekę ponadstandardową legalnie i bez obaw. Wierzymy, że dzięki temu przeglądowi będą się Państwo pewniej poruszać w problematyce płatności bezpośrednich. Nasza kancelaria adwokacka ARROWS stoi po Państwa stronie i pomoże znaleźć właściwą drogę, aby Państwa placówka medyczna mogła prosperować z korzyścią dla Państwa i Państwa pacjentów.