Wgląd do dokumentacji medycznej

Ramy prawne dostępu do dokumentacji

Zasady dostępu określają przede wszystkim § 65 i 66 czeskiej ustawy o usługach zdrowotnych (dalej „ZZS”). Należy również przestrzegać obowiązku zachowania tajemnicy zgodnie z § 68 ZZS oraz rozporządzenia RODO (ustawa nr 110/2019 Sb.). Świadczeniodawca usług zdrowotnych ma obowiązek zabezpieczyć dokumentację przed nieuprawnionym dostępem – ustawa wyraźnie nakazuje podejmowanie środków, aby nie mogło dojść do nieuprawnionego ani przypadkowego dostępu do danych osobowych. Naruszenie tajemnicy lub nieuprawnione udostępnienie danych pociąga za sobą nie tylko konsekwencje dyscyplinarne, lecz także odpowiedzialność karną.

Kto ma prawo wglądu do dokumentacji

Ustawa rozróżnia kilka kategorii osób, które mogą – na ściśle określonych warunkach – zapoznawać się z dokumentacją medyczną pacjenta lub sporządzać z niej wyciągi:

• Sam pacjent – może zapoznać się z własną dokumentacją w dowolnym momencie, zawsze jednak w obecności pracownika placówki i z odnotowaniem tego faktu w dokumentacji. Pacjent ma prawo wglądu do swojej dokumentacji oraz sporządzenia z niej wyciągu lub kopii, przy czym pierwsze żądanie jest bezpłatne.

• Przedstawiciel ustawowy/opiekun – na przykład rodzic małoletniego pacjenta lub ustanowiony przez sąd opiekun osoby dorosłej. Również oni mają prawo wglądu i uzyskania wyciągów tak jak pacjent. Zgoda pacjenta nie jest do tego potrzebna.

• Osoby wskazane przez pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna (pełnomocnictwo) – pacjent (lub jego przedstawiciel/opiekun) może wskazać w dokumentacji medycznej np. członka rodziny lub pełnomocnika prawnego. Tak wskazane osoby mają takie same prawa wglądu i uzyskania kopii jak pacjent.

• Osoby bliskie zmarłemu pacjentowi – członkowie rodziny lub inne osoby bliskie zmarłemu mogą zapoznawać się z dokumentacją, ale tylko w zakresie określonym w § 33 ZZS (mają prawo do informacji o stanie zdrowia zmarłego pacjenta i o wyniku sekcji zwłok, jeżeli została przeprowadzona, w tym prawo wglądu do prowadzonej o nim dokumentacji medycznej lub innych zapisów dotyczących jego stanu zdrowia oraz sporządzania z nich wyciągów). Jeżeli pacjent za życia wyraźnie zakazał przekazywania informacji określonym osobom bliskim, zakaz ten obowiązuje również po jego śmierci (informację można tym osobom przekazać jedynie wtedy, gdy leży to w interesie ochrony ich zdrowia lub zdrowia innej osoby, i to wyłącznie w niezbędnym zakresie).

• Personel medyczny prowadzący leczenie – lekarze, pielęgniarki, fizjoterapeuci itp., którzy uczestniczą w opiece nad pacjentem, mają prawo (i obowiązek) wglądu do dokumentacji pacjenta bez jego zgody. Jest to niezbędne do zapewnienia wysokiej jakości i bezpiecznej opieki. W praktyce oznacza to, że każdy lekarz lub pielęgniarka z zespołu pacjenta może dokumentację czytać i dokonywać w niej wpisów.

• Pracownicy medyczni w placówkach – np. w laboratoriach, na radiologii, w rehabilitacji itd., jeżeli wykonują u pacjenta świadczenie, mogą przeglądać dokumentację (ponownie w niezbędnym zakresie i w interesie pacjenta).

Dalsze uprawnienia, zwłaszcza organów państwowych i nadzorczych – szereg osób upoważnionych przez te instytucje może zapoznawać się z dokumentacją bez zgody pacjenta, w zakresie niezbędnym do wykonywania swoich kompetencji:

• osoby uczestniczące w wykonywaniu kompetencji organów administracji – np. osoby upoważnione do rozpatrzenia skargi w czeskim urzędzie kraju (krajský úřad)

• Lekarze kontrolerzy zakładów ubezpieczeń zdrowotnych – upoważnione osoby zakładów ubezpieczeń zdrowotnych mogą zapoznawać się z dokumentacją w celu kontroli zasadności refundacji świadczenia. Nie mają jednak nieograniczonych praw – widzą dokumentację tylko w zakresie niezbędnym do kontroli (np. potwierdzenie diagnozy i wykonanych świadczeń)

• Lekarze orzecznicy i inne osoby oceniające stan zdrowia – pracownicy medyczni oceniający stan zdrowia na potrzeby zabezpieczenia społecznego (np. zasiłek chorobowy, renty i emerytury, zasiłek dla bezrobotnych)

• SÚKL – pracownicy czeskiego Państwowego Instytutu Kontroli Leków (SÚKL) upoważnieni do przeprowadzania kontroli

• ÚZIS – osoby ewidencjonujące i kontrolujące dane w Krajowym Systemie Informacji o Ochronie Zdrowia, prowadzonym przez czeski Instytut Informacji i Statystyki Ochrony Zdrowia (ÚZIS)

• Biegli sądowi – w zakresie zleconym przez organy prowadzące postępowanie karne lub przez sąd

• Lekarze czeskiego Państwowego Urzędu Bezpieczeństwa Jądrowego (Státní úřad pro jadernou bezpečnost)

• Organy ochrony zdrowia publicznego – lekarze inspekcji sanitarnej, służba epidemiologiczna przy badaniu chorób zakaźnych.

• osoby posiadające kwalifikacje do wykonywania zawodu medycznego, przeprowadzające ocenę jakości i bezpieczeństwa zgodnie z ZZS, oraz osoby posiadające kwalifikacje do wykonywania zawodu medycznego, przeprowadzające zewnętrzne audyty kliniczne narażenia medycznego zgodnie z czeską ustawą o specjalistycznych usługach zdrowotnych,

• Rzecznik Praw Obywatelskich Republiki Czeskiej (Veřejný ochránce práv) – przy zapewnieniu ochrony danych wrażliwych osób trzecich,

• inspektorzy uprawnieni do przeprowadzania inspekcji związanych z badaniami klinicznymi produktów leczniczych stosowanych u ludzi zgodnie z przepisami UE

• Państwa członkowskie UE – lekarze za granicą – jeżeli pacjent przechodzi pod opiekę w innym miejscu w UE i istnieje elektroniczna wersja „podsumowania pacjenta”, może ją przejąć nowy lekarz, o ile pacjent nie wyraził sprzeciwu

• Międzynarodowe organy prewencji tortur

• Archiwiści

• Organy dyscyplinarne samorządów zawodowych – upoważniony członek Czeskiej Izby Lekarskiej (ČLK)

Jak wygląda sytuacja w przypadku Policji Republiki Czeskiej?

Zgodnie z § 8 ust. 5 czeskiego kodeksu postępowania karnego (dalej „TŘ”), jeżeli ustawa szczególna nie określa warunków, na jakich można na potrzeby postępowania karnego przekazywać informacje, które są na jej podstawie objęte tajemnicą lub obowiązkiem zachowania poufności (§ 68 ZZS), informacji tych można żądać na potrzeby postępowania karnego po uprzedniej zgodzie sędziego.

Jeżeli Policja Republiki Czeskiej (Policie ČR) żąda od Państwa dokumentacji medycznej na potrzeby postępowania karnego, można ją wydać wyłącznie za pisemną zgodą pacjenta (niezależnie od tego, czy chodzi o pacjenta pokrzywdzonego, czy pacjenta podejrzanego o popełnienie przestępstwa) albo za zgodą sędziego.

Podejrzenie znęcania się:

Świadczeniodawca usług zdrowotnych może ograniczyć udostępnienie dokumentacji medycznej (odmówić przekazania informacji o stanie zdrowia) małoletniego pacjenta jego przedstawicielowi ustawowemu, rodzicowi zastępczemu lub innej osobie sprawującej opiekę, jeżeli ma uzasadnione podejrzenie, że osoba ta uczestniczy w znęcaniu się nad nim, jego wykorzystywaniu lub innym zagrażaniu jego prawidłowemu rozwojowi. Takie wstrzymanie informacji jest możliwe wtedy, gdy jej przekazanie mogłoby dalej zagrozić pacjentowi. Tak samo postępuje się w przypadku pacjentów o ograniczonej zdolności do czynności prawnych.

Jak odbywa się wgląd i sporządzanie wyciągów

Wgląd do dokumentacji odbywa się zawsze w obecności upoważnionego pracownika placówki. Pacjent ani inna uprawniona osoba nie może zabrać dokumentacji – może ją jedynie przeczytać na miejscu i w razie potrzeby zlecić sporządzenie wyciągu lub kopii. Procedura zwykle obejmuje:

• Wniosek: Pacjent lub inna uprawniona osoba składa pisemny wniosek o wgląd lub kopię (często istnieje odrębny formularz). Musi wskazać, czyjej dokumentacji i jakiego zakresu dotyczy wniosek.

• Weryfikacja tożsamości: Świadczeniodawca weryfikuje tożsamość wnioskodawcy (dowodem osobistym) oraz jego uprawnienie (pełnomocnictwo, akt urodzenia dziecka, orzeczenie sądu itp.). Od osób z urzędów lub zakładów ubezpieczeń wymaga się legitymacji służbowej lub upoważnienia.

• Ustalenie terminu: W ciągu 15 lub 30 dni od złożenia wniosku (w zależności od rodzaju wnioskodawcy) świadczeniodawca musi wniosek zrealizować. Sam pacjent (i osoby wskazane w § 65 ust. 1) zazwyczaj otrzymuje wyciąg w ciągu 30 dni, organy i podmioty zewnętrzne w ciągu 15 dni. Za wzajemnym porozumieniem można ustalić także inny termin.

• Możliwość dostępu elektronicznego: Jeżeli dokumentacja ma postać elektroniczną, pacjent może wnioskować o zdalny dostęp lub zapis na nośniku danych. Jeśli pozwalają na to możliwości techniczne, można udostępnić kopię cyfrową (o ile nie jest wyraźnie wymagana wersja papierowa).

Jeżeli nie jest możliwe zorganizowanie osobistego wglądu (np. pacjent nie może przybyć do placówki), świadczeniodawca może przesłać kopię dokumentacji. W takim przypadku ustawa przewiduje termin 5 dni od chwili zgłoszenia, że wgląd nie może zostać umożliwiony. Również tu można uzgodnić inny termin – zalecamy porozumienie w formie pisemnej. Kopię przesyła się na wskazany nośnik (e-mail, CD/DVD, tradycyjna poczta).

Terminy i opłaty

• Ustawa gwarantuje pacjentowi i innym osobom wskazanym w § 65 ust. 1 ZZS, że pierwsze sporządzenie wyciągu/kopii jest nieodpłatne. Świadczeniodawca nie może zatem pobierać żadnej opłaty za jednorazowe sporządzenie dokumentacji (nadal można jednak żądać zwrotu kosztów przesyłki pocztowej lub opakowania, jeżeli dokumentacja jest wysyłana).

• Powtórne wnioski mogą być płatne – maksymalnie w wysokości faktycznie poniesionych kosztów wydruku i wysyłki. Uwaga jednak: świadczeniodawca nie może uzależnić wydania wyciągu lub kopii z dokumentacji medycznej od uprzedniego uiszczenia opłaty – kopię trzeba więc najpierw wydać, a dopiero potem żądać zapłaty.

• Osoby wskazane w § 65 ust. 1 lit. b) i c) ZZS (np. przedstawiciel ustawowy, opiekun) również mogą uzyskać pierwszy wyciąg bezpłatnie. Za powtórny wniosek płacą analogicznie jak pacjent.

• Środki organizacyjne: Pacjent musi stosować się do instrukcji pracownika medycznego (aby nie doszło do zagrożenia opieki nad innym pacjentem lub naruszenia tajemnicy). W dokumentacji zawsze odnotowuje się, kto i kiedy miał do niej wgląd.

Częste błędy i ryzyka nieuprawnionego dostępu

W praktyce zdarzają się sytuacje, w których pracownik lub inna osoba w dobrej wierze „chce tylko szybko sprawdzić” zapis medyczny pacjenta. Ustawa jednak na to nie pozwala bez spełnienia określonych warunków. Nieuprawniony dostęp stanowi naruszenie obowiązku zachowania tajemnicy i może mieć poważne konsekwencje:

• Odpowiedzialność karna: § 180 czeskiej ustawy Kodeks karny (ustawa nr 40/2009 Sb., dalej „TZ”) penalizuje przestępstwo nieuprawnionego przetwarzania danych osobowych w przypadku, gdy wyrządzono przez to poważną szkodę prawom osoby, której dokumentacja dotyczy. Jeżeli poważna szkoda nie została wyrządzona, chodzi o wykroczenie.

• Sankcje administracyjne: czeski Urząd Ochrony Danych Osobowych (ÚOOÚ) może za niewystarczającą ochronę danych wrażliwych nałożyć karę rzędu setek tysięcy, a nawet milionów koron czeskich.

• Odpowiedzialność zawodowa: Pracownik medyczny naruszający tajemnicę dopuszcza się przewinienia dyscyplinarnego, za które może zostać na niego nałożona kara dyscyplinarna.

• Pozwy i odszkodowania: Pacjent lub jego bliscy mogą dochodzić odszkodowania za wyciek danych osobowych i medycznych – chodzi o naruszenie dóbr osobistych.

• Utrata zaufania: Pacjent, którego dane „trafiły w obce ręce”, może utracić zaufanie do lekarza i placówki. W opiece zdrowotnej zaufanie jest kluczowe dla powodzenia leczenia.

Przykład z praktyki: W jednej ze spraw pracownica bezprawnie i bez powodu przeglądała elektroniczną dokumentację pacjentów. ÚOOÚ skrytykował placówkę za brak kontroli dostępu, a pracownicę ukarano nawet za naruszenie tajemnicy. Sytuacja ta zakończyła się wysoką karą i ważną nauczką dla całego zespołu.

Podsumowanie i zalecenia

• Przestrzegajcie Państwo procedur: Każdy wgląd do dokumentacji medycznej lub sporządzenie jej kopii należy realizować zgodnie z ustawą i przepisami wewnętrznymi. Zawsze należy pytać o tożsamość i uprawnienia wnioskodawcy.

• Bądźcie Państwo strażnikami prywatności: Dokumentacja to prywatność pacjenta. Nie należy wpuszczać osób postronnych, nawet jeśli „przyszły tylko po wyniki” bez właściwego wniosku.

• Szkolcie się Państwo: Warto dokładnie zapoznać się z § 65–66 ZZS oraz obowiązkami wynikającymi z ochrony danych osobowych. Należy trzymać się wewnętrznych wytycznych.

• Kierujcie się Państwo jasnymi wymogami: W niektórych przypadkach (wykroczenia lub przestępstwa) wymagane jest szczególne upoważnienie lub formalny wniosek. Nigdy nie należy kopiować dokumentacji „na wyczucie” – trzeba trzymać się procedury określonej na piśmie.

• Zachowajcie Państwo ostrożność przy udostępnianiu informacji: Również przekazywanie informacji o pacjentach (np. między pielęgniarkami a pracownikami socjalnymi) musi być ograniczone do minimum niezbędnego zgodnie z ustawą.

Na zakończenie

Respektowanie praw wglądu do dokumentacji nie jest biurokracją dla samej biurokracji (choć czasem tak to wygląda) – to podstawowa zasada etyczna i prawna chroniąca zarówno pacjentów, jak i Państwa.  Dokumentacja medyczna jest wrażliwym tematem prawnym i etycznym – a każdy błąd może mieć poważne konsekwencje. Jeżeli nie mają Państwo pewności, kto konkretnie ma w Państwa placówce dostęp do dokumentacji, jak prawidłowo rozpatrywać wnioski lub jak ustalić wewnętrzne wytyczne, prosimy o kontakt.

Nasza kancelaria adwokacka ma bogate doświadczenie w prawie medycznym – pomożemy Państwu nie tylko rozwiązać konkretną sytuację, ale także uniknąć niepotrzebnych ryzyk i sankcji. W prawie bowiem, podobnie jak w medycynie, obowiązuje zasada: lepiej zapobiegać, niż leczyć.