Povinnosti při vedení zdravotnické dokumentace:

Od 1. ledna 2025 vstupuje v platnost nová vyhláška o zdravotnické dokumentaci, která zásadně mění pravidla pro všechny poskytovatele zdravotních služeb. Jste připraveni na přísnější požadavky na obsah, elektronizaci a zabezpečení dat? V tomto článku vám poskytneme jasný a srozumitelný přehled klíčových povinností a ukážeme, jak se vyhnout vysokým pokutám a soudním sporům.

Potřebujete s tématem poradit? Obraťte se na advokátní kancelář ARROWS na e-mail office@arws.cz nebo telefon +420 245 007 740. Váš dotaz rád zodpoví "Mgr. Dita Zbožínková, LL.M.", expert na dané téma.

Proč je správné vedení zdravotnické dokumentace strategickou nutností, nikoli jen administrativou?

Vedení zdravotnické dokumentace je často vnímáno jako administrativní zátěž. Tento pohled je však nebezpečně zastaralý. V dnešním právním prostředí se pečlivě vedená dokumentace stává aktivním nástrojem řízení rizik a klíčovým strategickým aktivem, které chrání finanční stabilitu a reputaci vašeho zařízení. Nejde jen o plnění zákonné povinnosti, ale o budování vaší hlavní obranné linie.

Zdravotnická dokumentace, definovaná zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, jako soubor informací vedených za účelem poskytování zdravotních služeb, je nejen základem pro zajištění kontinuity a kvality péče. Stává se také stěžejním důkazním prostředkem v případných soudních sporech s pacienty, při kontrolách ze strany správních orgánů nebo v řízeních o náhradě újmy.

Soudní praxe je v tomto ohledu nekompromisní. Jakákoli nejasnost, neúplnost nebo formální chyba v dokumentaci jde vždy k tíži poskytovatele zdravotních služeb. Od 1. ledna 2025 navíc dochází k zásadní legislativní změně – dosavadní vyhlášku č. 98/2012 Sb. nahrazuje nová, podstatně přísnější Vyhláška č. 444/2024 Sb.. Investice do systémů a procesů pro správné vedení dokumentace tak již není nákladem, ale investicí do právní ochrany vašeho podnikání.

Nový právní rámec od 1. 1. 2025: Co musíte vědět o vyhlášce č. 444/2024 Sb.?

Nová vyhláška č. 444/2024 Sb., účinná od 1. ledna 2025, není jen kosmetickou úpravou. Představuje komplexní revizi pravidel, která reaguje na postupující digitalizaci a zpřesňuje řadu dříve nejednoznačných oblastí. Spoléhat se na zavedené zvyklosti je nyní extrémně rizikové. Poskytovatelé musí provést hloubkovou revizi svých interních procesů.

Nová legislativa detailně specifikuje obsahové náležitosti záznamů, způsoby jejich zpracování, požadavky na tzv. pacientský souhrn, lhůty pro provedení a autorizaci záznamů, a v neposlední řadě i přesná pravidla pro dobu uchování a následnou skartaci dokumentace.

Vyhláška zavádí nebo podrobněji upravuje povinnost vést záznamy například o podezření na domácí násilí či týrání, zpřesňuje požadavky na dokumentaci při použití omezovacích prostředků nebo stanovuje pravidelnou frekvenci zápisu souhrnné zprávy (epikrízy) u lůžkové péče. Tato detailní specifikace znamená, že postupy, které byly dříve považovány za dostatečné, již nemusí novým požadavkům vyhovovat.

Nová legislativa přináší desítky změn, které je nutné promítnout do vaší každodenní praxe. Naši právníci v ARROWS již provedli podrobnou analýzu vyhlášky č. 444/2024 Sb. a jsou připraveni pro vás vyhotovit interní směrnice, které zajistí 100% soulad s novými pravidly. Pro okamžité řešení vaší situace nám napište na office@arws.cz.

Obsah a forma: Jsou vaše záznamy v souladu se zákonem?

I medicínsky perfektně poskytnutá péče ztrácí svou právní oporu, pokud není správně a prokazatelně zdokumentována. Formální náležitosti nejsou byrokracie – jsou to pilíře vaší právní jistoty. I sebemenší formální chyba, jako je chybějící datum nebo nečitelný podpis, může v klíčovém okamžiku znehodnotit celý záznam a fatálně oslabit vaši pozici u soudu.

Klíčové požadavky na obsah a formu

Podle zákona o zdravotních službách musí být dokumentace vedena průkazně, pravdivě, čitelně a srozumitelně. Zápisy se provádějí bez zbytečného odkladu. Každý záznam musí být opatřen datem a identifikací (podpisem) osoby, která jej provedla. Opravy se provádějí výhradně novým zápisem tak, aby původní text zůstal čitelný, a i oprava musí být datována a podepsána.

Dokumentace může být vedena v listinné, elektronické nebo kombinované podobě. Zvláště elektronická forma však vyžaduje robustní technická opatření, včetně zabezpečení proti neoprávněnému přístupu, detailního logování (zaznamenávání) všech přístupů a použití zaručeného elektronického podpisu pro tzv. autorizaci záznamu.

FAQ – Právní tipy k formálním náležitostem

• Musí být každý záznam podepsán?
  Ano, každý zápis musí být autorizován – v listinné podobě podpisem a datem, v elektronické podobě uznávaným elektronickým podpisem nebo jiným zákonným standardem. 
• Jak správně opravit chybu v dokumentaci?
  Nikdy nepřepisujte, nebělte ani neškrtejte tak, aby byl původní text nečitelný. Proveďte nový, datovaný a podepsaný záznam, který chybu jasně opravuje, a ponechte původní text plně čitelný.

Zajištění formální správnosti stovek záznamů denně je provozně náročné. ARROWS vám pomůže implementovat systémové řešení prostřednictvím přípravy srozumitelných interních směrnic a praktických školení pro váš personál. Spojte se s námi na office@arws.cz a získejte právní řešení na míru.

Elektronická dokumentace a GDPR: Tikající bomba ve vašem serveru?

Přechod na elektronickou zdravotnickou dokumentaci přináší efektivitu, ale zároveň otevírá dveře novým, vysoce závažným rizikům. Údaje o zdravotním stavu pacienta patří dle nařízení GDPR mezi "zvláštní kategorie osobních údajů" a podléhají nejpřísnějšímu režimu ochrany. Pochybení v této oblasti může vést k likvidačním pokutám od Úřadu pro ochranu osobních údajů (ÚOOÚ).

Je klíčové si uvědomit, že právním základem pro zpracování dat ve zdravotnické dokumentaci není souhlas pacienta. Zpracování probíhá na základě plnění právní povinnosti, kterou poskytovatelům ukládá zákon o zdravotních službách. Pacient proto nemůže žádat o výmaz svých dat a uplatnit tzv. "právo být zapomenut".

Tato zákonná povinnost vás však nezbavuje odpovědnosti za zabezpečení dat. Naopak. Musíte přijmout prokazatelná technická a organizační opatření, jako je šifrování, řízení přístupových práv, pravidelné zálohování a vedení záznamů o činnostech zpracování. V případě jakéhokoliv bezpečnostního incidentu, například kybernetického útoku, máte povinnost jej nahlásit ÚOOÚ do 72 hodin.

Rizika a sankce	Jak pomáhá ARROWS
Kybernetický útok, zašifrování nebo únik dat pacientů. Pokuta od ÚOOÚ v řádech statisíců až milionů Kč (viz případ Polikliniky IPP, pokuta 309 tis. Kč).	Příprava dokumentace, která ochrání před pokutami. Provedeme GDPR audit a pomůžeme nastavit robustní technická a organizační opatření. Potřebujete právní pomoc? Kontaktujte nás na office@arws.cz.
Neohlášení bezpečnostního incidentu ÚOOÚ do 72 hodin. Samostatná pokuta za nesplnění notifikační povinnosti, i když za samotný útok by pokuta nebyla.	Právní konzultace, které chrání před pokutami. Vytvoříme pro vás krizový plán pro případ bezpečnostního incidentu, včetně postupu pro včasné hlášení. Potřebujete se poradit? Napište na office@arws.cz.
Neoprávněný přístup zaměstnanců k datům. Ztráta důvěry pacientů, žaloby na ochranu osobnosti, pokuta od ÚOOÚ.	Odborná školení pro zaměstnance. Proškolíme váš personál, jak bezpečně nakládat s citlivými daty a minimalizovat riziko lidské chyby. Chcete zajistit školení? Spojte se s námi na office@arws.cz.
Nedostatečné smluvní ošetření s dodavateli IT systémů (zpracovateli). Odpovědnost za pochybení dodavatele dopadá na vás jako na správce.	Příprava a revize smluv. Zrevidujeme nebo připravíme vaše zpracovatelské smlouvy s IT dodavateli tak, aby plně odpovídaly požadavkům GDPR. Potřebujete revizi smluv? Napište na office@arws.cz.

Přístup k dokumentaci: Kdo smí nahlížet a kdy musíte říci "ne"?

Správa přístupu ke zdravotnické dokumentaci je právní minové pole. Chyba administrativního pracovníka při vydání kopie dokumentace může mít pro celé zařízení stejně devastující následky jako selhání IT zabezpečení. Nejslabším článkem systému je často člověk, a proto jsou jasné interní postupy a pravidelná školení naprosto nezbytné.

Zákon o zdravotních službách (§ 65) přesně vymezuje okruh oprávněných osob. Primární právo nahlížet má pacient, jeho zákonný zástupce, opatrovník nebo osoba, kterou pacient prokazatelně určil. Bez souhlasu pacienta mohou do dokumentace v nezbytně nutném rozsahu nahlížet pouze osoby explicitně uvedené v zákoně, například zdravotníci zajišťující návaznost péče, soudní znalci, revizní lékaři pojišťoven nebo orgány činné v trestním řízení – ty však zpravidla potřebují předchozí souhlas soudce.

Před každým umožněním přístupu jste povinni ověřit totožnost žádající osoby. Každé nahlédnutí (s výjimkou ošetřujícího personálu v rámci poskytování péče) musí být navíc pečlivě zaznamenáno přímo do zdravotnické dokumentace pacienta. Porušení povinnosti mlčenlivosti je jedním z nejpřísněji trestaných přestupků, se sankcí až 1 000 000 Kč.

Mezinárodní prvek: Péče o cizince a sdílení dat v rámci EU

Globalizace zdravotnictví není jen o cestování pacientů za péčí, ale především o přeshraničním toku citlivých dat. Každý poskytovatel, jehož informační systém je nebo v blízké budoucnosti bude napojen na národní digitální infrastrukturu, se stává mezinárodním hráčem s mezinárodními povinnostmi. To vyžaduje právní poradenství, které přesahuje znalost pouze českého práva.

Při poskytování péče cizincům, například v rámci pracovnělékařských služeb, je nutné správně pracovat s dokumentací od jejich zahraničních lékařů, včetně zajištění úředně ověřených překladů. Mnohem větší výzvou je však zapojení do evropského systému pro výměnu zdravotních dat MyHealth@EU.

Nevíte si s daným tématem rady?

Tento systém již dnes umožňuje českým pacientům vyzvedávat si eRecepty v zemích jako Polsko, Chorvatsko či Španělsko a naopak. Základem je sdílení tzv. pacientského souhrnu – strukturovaného výpisu klíčových informací (alergie, diagnózy, operace), který lékaři v jiné zemi EU poskytne rychlý přehled o zdravotním stavu pacienta. Ačkoliv je sdílení zatím dobrovolné, od roku 2029 bude povinné sdílení pacientského souhrnu a eReceptu a od roku 2031 i laboratorních výsledků a propouštěcích zpráv.

Poskytujete péči cizincům nebo se připravujete na plnou digitalizaci? Díky naší síti ARROWS International denně řešíme případy s mezinárodním prvkem. Pomůžeme vám zorientovat se v povinnostech při přeshraničním sdílení dat a zajistíme, aby vaše postupy byly v souladu s právem ČR i EU. Neváhejte se obrátit na naši kancelář – office@arws.cz.

Když se chyba stane realitou: Sankce, soudní spory a poškozená pověst

Následky pochybení při vedení zdravotnické dokumentace jsou trojí: vysoké správní pokuty, prohrané soudní spory a nenapravitelné poškození reputace. Největším rizikem v soudním řízení je přitom princip, který zavedla judikatura Ústavního a Nejvyššího soudu – tzv. obrácení důkazního břemene.

Tento princip znamená, že pokud poskytovatel poruší svou povinnost vést dokumentaci řádně (je neúplná, nečitelná, chybí v ní záznamy), a pacient tvrdí, že mu vznikla újma, důkazní břemeno se přesouvá na poskytovatele. V praxi to znamená, že nikoli pacient musí dokazovat pochybení lékaře, ale lékař (resp. zdravotnické zařízení) musí prokazovat, že postupoval správně. Bez kompletní a bezchybné dokumentace je to prakticky nemožné.

Kromě tohoto procesního rizika hrozí i přímé finanční postihy. Za nevedení dokumentace nebo nakládání s ní v rozporu se zákonem může správní orgán (typicky krajský úřad) uložit pokutu až 500 000 Kč. ÚOOÚ pak může za porušení GDPR udělit sankce v řádech statisíců až milionů korun.

Rizika a sankce	Jak pomáhá ARROWS
Neúplný nebo nečitelný záznam o zákroku. V případě sporu soud uplatní princip obrácení důkazního břemene – budete muset vy prokazovat, že jste nepochybili.	Zastupování u soudů a správních orgánů. Analyzujeme vaši dokumentaci a připravíme strategii obhajoby, která minimalizuje dopady formálních nedostatků. Potřebujete zastoupení u soudu? Napište na office@arws.cz.
Chybějící nebo vadný informovaný souhlas. Zákrok může být posouzen jako protiprávní, i když byl proveden medicínsky správně. Vzniká nárok na odškodnění.	Příprava a revize dokumentace. Vytvoříme pro vás vzorové informované souhlasy, které obstojí před soudem a ochrání vás před žalobami. Chcete revizi vaší dokumentace? Kontaktujte nás na office@arws.cz.
Nevedení nebo ztráta dokumentace. Pokuta od správního orgánu až 500 000 Kč a prakticky jistá prohra v jakémkoli souvisejícím soudním sporu.	Právní stanoviska a krizové poradenství. Posoudíme vaši situaci a navrhneme kroky k minimalizaci škod a sankcí. Potřebujete rychlou právní radu? Napište na office@arws.cz.
Porušení pravidel pro uchovávání a skartaci. Pokuty od správních orgánů, riziko zneužití starých dat po uplynutí skartační lhůty.	Vyhotovení interních směrnic. Zpracujeme pro vás skartační řád v souladu s novou vyhláškou a zákonem o archivnictví. Potřebujete nastavit procesy? Spojte se s námi na office@arws.cz.

Komplexní právní ochrana od ARROWS: Více než jen paragrafy

V ARROWS chápeme, že vaší prioritou je poskytovat špičkovou zdravotní péči, nikoli studovat právní předpisy. Naším úkolem je vytvořit pro vás takové právní zázemí, abyste se mohli plně soustředit na svou odbornou činnost. Nejsme jen "hasiči" problémů; jsme architekti vaší právní jistoty. Poskytujeme komplexní 360° ochranu, která zahrnuje jak proaktivní prevenci, tak efektivní obranu.

Odborníci na zdravotní právo:

Mezi naše klíčové služby v této oblasti patří příprava interních směrnic v souladu s novou legislativou, revize smluv s IT dodavateli, GDPR audity a odborná školení pro váš management i personál. V případě potíží zajišťujeme zastupování u soudů a správních orgánů, jako jsou krajské úřady nebo ÚOOÚ, a poskytujeme rychlá a srozumitelná právní stanoviska pro vaše krizové rozhodování.

Naše zkušenosti jsou prověřeny dlouhodobou spoluprací s více než 150 akciovými společnostmi, 250 společnostmi s ručením omezeným a 51 obcemi a kraji. Zakládáme si na rychlosti, vysoké kvalitě a obchodním přístupu. Pro naše klienty jsme nejen právními poradci, ale i partnery, které rádi propojujeme v případě zajímavých obchodních či investičních příležitostí.

FAQ – Nejčastější právní dotazy k vedení zdravotnické dokumentace

1. Jak dlouho musíme uchovávat dokumentaci podle nové vyhlášky?
Lhůty se liší podle typu péče. Například u ambulantních specialistů je to 5 let od posledního kontaktu s pacientem, u registrujících praktických lékařů 10 let a u lůžkové péče (např. v nemocnicích) 40 let od ukončení hospitalizace.

2. Může pacient požadovat, abychom jeho dokumentaci smazali?
Ne. Ve zdravotnictví se neuplatní obecné "právo na výmaz" dle GDPR. Důvodem je, že dokumentaci vedete na základě plnění zákonné povinnosti, nikoli na základě souhlasu. Jste povinni se řídit zákonem stanovenými skartačními lhůtami. Pro podrobnější výklad se na nás obraťte na office@arws.cz.

3. Odpovídá za chybu v dokumentaci konkrétní lékař, nebo celé zařízení?
Vůči pacientovi, úřadům a třetím stranám odpovídá primárně poskytovatel zdravotních služeb jako právnická osoba (nemocnice, klinika). Ten může následně uplatnit nárok na náhradu škody vůči svému zaměstnanci, avšak pouze v omezeném rozsahu dle zákoníku práce. Pokud řešíte interní odpovědnostní vztahy, kontaktujte nás na office@arws.cz.

4. Musíme policii na její žádost okamžitě vydat dokumentaci pacienta?
Ne, naopak, buďte velmi opatrní. Policie může nahlížet do dokumentace bez souhlasu pacienta jen v úzce vymezených případech a zpravidla k tomu potřebuje předchozí souhlas soudce. Vydání dokumentace bez splnění zákonných podmínek je závažným porušením povinnosti mlčenlivosti. Pokud si nejste jisti, jak na žádost reagovat, pro okamžitou konzultaci nám napište na office@arws.cz.

5. Co je to "pacientský souhrn" a musíme ho vytvářet?
Pacientský souhrn je strukturovaný výpis klíčových zdravotních informací (alergie, léky, operace) určený pro bezpečné sdílení při poskytování péče v jiné zemi EU. Jeho poskytování je zatím dobrovolné, ale od roku 2029 bude pro všechny poskytovatele povinné. Připravte se na budoucnost s námi. Pro více informací nás kontaktujte na office@arws.cz.

6. Jaký je rozdíl mezi výpisem a kopií dokumentace?
Kopie je doslovným přetiskem celé dokumentace nebo její části. Výpis je shrnutím podstatných informací, které sestavuje lékař. Pacient má právo na obojí, přičemž za pořízení můžete požadovat úhradu nákladů, která nesmí přesáhnout reálné náklady na pořízení a odeslání.

Nechcete tenhle problém řešit sami? Advokátní kanceláři ARROWS věří více než 2000 klientů a jsme oceněni jako Právnická firma roku 2024. Podívejte se ZDE na naše reference a bude nám ctí pomoci vám při řešení vašeho problému. Poptávka je zdarma.