„Cashing“, oder direkte Zahlungen von Patienten außerhalb der öffentlichen Krankenversicherung

Wann können Sie vom Patienten eine Direktzahlung verlangen?

Eine Direktzahlung kann vom Patienten nur in gesetzlich zulässigen Situationen verlangt werden. Dies betrifft beispielsweise folgende Situationen:

• Regulierungsgebühr (Notdienst): Dies ist die einzige derzeit gültige Regulierungsgebühr – 90 CZK für die Inanspruchnahme des ärztlichen oder zahnärztlichen Notdienstes. Diese Gebühr wird vom Leistungserbringer gesetzlich vom Patienten erhoben. (Hinweis: Die Gebühr entfällt bei gesetzlich geregelten Ausnahmen, z. B. wenn der Patient anschließend stationär aufgenommen wird.)

• Zuzahlungen bei teilweise erstatteten Leistungen: Wenn eine Gesundheitsleistung von der Versicherung nur teilweise übernommen wird, ist der Patient verpflichtet, die Differenz zum vollen Preis aufzuzahlen. Typischerweise gehören hierzu Zuzahlungen für teilweise erstattete Arzneimittel, Medizinprodukte oder zahntechnische Produkte – der Patient zahlt den Teil des Preises, der die festgelegte Erstattung der Krankenkasse übersteigt.

• Vollständig nicht erstattungsfähige Gesundheitsleistungen: Einige Leistungen werden von der gesetzlichen Krankenversicherung überhaupt nicht übernommen. Aus dem Gesetz ergibt sich, dass die Krankenkasse insbesondere Leistungen nicht erstattet, die im persönlichen Interesse auf Wunsch des Patienten erbracht werden und nicht darauf abzielen, seinen Gesundheitszustand zu verbessern oder zu erhalten.

Hierunter fallen beispielsweise verschiedene Bescheinigungen und Untersuchungen auf Wunsch (Bescheinigungen für den Führerschein, arbeitsmedizinische Untersuchungen über das gesetzliche Maß hinaus, Sportuntersuchungen usw.), kosmetische und ästhetische Eingriffe ohne medizinische Indikation, nicht von der Versicherung abgedeckte Impfungen und andere im Anhang des Gesetzes Nr. 48/1997 Slg. aufgeführte Leistungen. Diese Leistungen können Sie dem Patienten in voller Höhe in Rechnung stellen, da sie nicht unter die gesetzliche Krankenversicherung fallen.

• Behandlung bei einem Leistungserbringer ohne Kassenvertrag: Jeder Patient hat das Recht, einen Leistungserbringer zu wählen, der einen Vertrag mit seiner Krankenkasse hat. Sucht der Patient jedoch freiwillig einen Leistungserbringer auf, der keinen Vertrag mit seiner Krankenkasse hat (sog. „Arzt ohne Kassenvertrag“), verzichtet er damit auf die Erstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung und zahlt die gesamte Behandlung selbst. Wenn Sie also keinen Vertrag mit einer bestimmten Krankenkasse abgeschlossen haben, können Sie deren Versicherte gegen Direktzahlung behandeln.

Eine Ausnahme bildet lediglich die Notfallversorgung bei Lebens- oder Gesundheitsgefahr – diese müssen Sie dem Patienten gewähren, ohne eine Zahlung von ihm verlangen zu können. In diesem Fall rechnen Sie die Leistung mit der Krankenkasse ab, die sie auch einer Einrichtung ohne Kassenvertrag erstattet.

• Freiwillige Zusatzleistungen auf Wunsch des Patienten: Sie können dem Patienten auch sogenannte Zusatzleistungen (über den Standard hinaus) anbieten – also ein Plus gegenüber der regulär erstatteten Versorgung. Typischerweise handelt es sich um höheren Komfort oder hochwertigere Materialien. Beispiel: Bereitstellung eines komfortablen Einbettzimmers im Krankenhaus, Verwendung besserer Materialien oder Geräte (z. B. eine hochwertigere Intraokularlinse bei einer Grauer-Star-Operation, die die Krankenkasse normalerweise nicht übernimmt) oder zusätzliche Untersuchungen über die Standardverfahren hinaus. Wichtig ist jedoch, dass der Patient immer die Wahl haben muss – er darf nicht gezwungen sein, für Zusatzleistungen zu bezahlen, und es muss eine erstattungsfähige Behandlungsalternative existieren.

Der Leistungserbringer ist verpflichtet, die erforderliche, von der Krankenkasse übernommene Versorgung zu leisten, auch wenn der Patient die angebotene Zusatzleistung ablehnt. Der Unterschied zwischen Standard- und Zusatzversorgung darf zudem nicht in der Qualität oder Wirksamkeit der Behandlung liegen – ein besseres Behandlungsergebnis darf nicht von der Zahlung für eine Zusatzleistung abhängig gemacht werden. Die Zusatzleistung muss eine Ergänzung der Versorgung bleiben (Komfort, zusätzliche Auswahl) und darf nicht dazu dienen, eine wirksamere Behandlung nur zahlenden Patienten vorzubehalten. Wenn Sie diese Bedingungen einhalten, ist die Zusatzleistung gegen Direktzahlung legal.

Die oben genannten Situationen fassen die legitimen Möglichkeiten für Direktzahlungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung zusammen. In allen Fällen gilt jedoch, dass der Patient vorab klar darüber informiert werden muss, wofür er bezahlt und aus welchem Grund.

Gesetze und Rechtsprechung

Die Problematik der Direktzahlungen wird insbesondere durch zwei Schlüsselgesetze geregelt – das Gesetz über die gesetzliche Krankenversicherung (Nr. 48/1997 Slg.) und das Gesetz über Gesundheitsleistungen (Nr. 372/2011 Slg.). Darüber hinaus wurde sie auch durch die Rechtsprechung beeinflusst, insbesondere durch die Urteile des Verfassungsgerichts zur Frage von Standard- vs. Zusatzleistungen. Was ergibt sich aus diesen Vorschriften für Sie als Leistungserbringer?

Das Gesetz Nr. 48/1997 Slg. über die gesetzliche Krankenversicherung definiert die Ansprüche der Versicherten und den Umfang der erstatteten Versorgung. Entscheidend ist die Bestimmung des § 11 Abs. 1 Buchst. d), wonach der Versicherte Anspruch auf die Erbringung erstattungsfähiger Leistungen hat und der Leistungserbringer für diese Leistungen keine Zahlung vom Patienten annehmen darf. Ausnahmen von dieser Regel sind die oben genannten Regulierungsgebühren, Zuzahlungen und Zahlungen für nicht erstattungsfähige Leistungen. Die Bestimmung des § 15 regelt den Umfang der erstatteten Versorgung unter Verweis auf die Anhänge dieses Gesetzes, in denen z. B. konkrete medizinische Leistungen aufgeführt sind (Anhang Nr. 1), die nicht von der Krankenversicherung übernommen oder nur unter bestimmten Bedingungen erstattet werden. Für Ihre Praxis ist die Kenntnis der Leistungen, die durch die gesetzliche Krankenversicherung abgedeckt sind, von zentraler Bedeutung.

Das Gesetz Nr. 372/2011 Slg. über Gesundheitsleistungen legt die Pflichten der Leistungserbringer bei der Erbringung von Gesundheitsleistungen fest. Die Bestimmung des § 45 Abs. 2 Buchst. a) verpflichtet den Leistungserbringer, den Patienten vorab über den Preis der Gesundheitsleistung zu informieren, wenn diese nicht (oder nur teilweise) von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen wird, sowie eine Rechnung für die so bezahlten Leistungen auszustellen.

Gemäß Buchstabe b) derselben Bestimmung ist der Leistungserbringer verpflichtet, eine Preisliste aller erbrachten Gesundheitsleistungen, die nicht oder nur teilweise erstattet werden, zu erstellen und den Patienten zugänglich zu machen. In der Praxis müssen Sie daher eine aktuelle Preisliste der nicht erstatteten Leistungen gut sichtbar aushängen (z. B. im Wartezimmer oder auf der Website) und dem Patienten vor der Erbringung jeder nicht erstatteten Leistung deren Preis mitteilen – idealerweise durch eine schriftliche Einverständniserklärung. Nach der Zahlung stellen Sie dem Patienten einen Beleg (Quittung) aus.

Die Regelung von Direktzahlungen landete in der Vergangenheit auch vor dem Verfassungsgericht. Dieses hob beispielsweise im Jahr 2013 den Versuch des Gesetzgebers auf, „Standard- und Zusatzleistungen“ der medizinischen Versorgung fest zu definieren (Urteil Pl. ÚS 36/11). Es betonte, dass der Unterschied zwischen Standard- und Zusatzversorgung nicht in der Qualität und Wirksamkeit liegen darf – Versicherte haben Anspruch auf eine wirksame Behandlung ohne direkte Zuzahlungen.

In einem früheren Urteil (Pl. ÚS 14/02) bestätigte das Gericht, dass sich das Verbot von Direktzahlungen nur auf die im festgelegten Umfang von der Versicherung übernommene Versorgung bezieht, dem Angebot weiterer Leistungen gegen Bezahlung über diese Versorgung hinaus jedoch nichts im Wege steht. Die Rechtsprechung stützt somit die Auslegung, dass Zusatzleistungen angeboten werden können, der Anspruch des Patienten auf eine kostenlose Grundversorgung jedoch nicht beeinträchtigt werden darf.

In der Praxis sind in den letzten Jahren einige umstrittene Gebühren aufgetaucht (z. B. „Registrierungsgebühren“ für die Aufnahme des Patienten in die Behandlung oder Gebühren für einen bevorzugten Termin). Das Gesundheitsministerium hat wiederholt erklärt, dass solche Zahlungen rechtswidrig sind – die Krankenkasse garantiert eine zugängliche Versorgung, und Zahlungen für eine schnellere Terminvergabe oder die bloße Registrierung beim Arzt sind unzulässig. Bei der Beurteilung von Direktzahlungen ist daher Vorsicht geboten, und es muss stets geprüft werden, ob es sich nicht um eine versteckte Gebühr für etwas handelt, das eigentlich kostenlos sein sollte.

Risiken eines fehlerhaften Vorgehens

Die Einführung von Direktzahlungen durch Patienten ohne gründliche Kenntnis der Regeln kann zu ernsthaften Problemen führen. Welche Risiken drohen, wenn Sie von Patienten Zahlungen entgegen den Vorschriften verlangen?

Das Gesetz über Gesundheitsleistungen regelt direkt das Beschwerdeverfahren für Patienten – der Patient kann eine Beschwerde direkt bei Ihnen einreichen, weil von ihm gesetzeswidrig eine Zahlung verlangt wurde, und sich anschließend an das Bezirksamt (Magistrat der Hauptstadt Prag) wenden, d. h. an die zuständige Verwaltungsbehörde, die die Erbringung von Gesundheitsleistungen beaufsichtigt. Diese Verwaltungsbehörde kann ein Verwaltungsverfahren wegen des Verdachts der Verletzung von Pflichten des Leistungserbringers einleiten.

Wenn Sie es also versäumen, den Patienten über den Preis der erbrachten Leistungen zu informieren, keine ausgearbeitete und zugängliche Preisliste haben oder dem Patienten keine Quittung für die bezahlten Leistungen ausstellen, kann dieses Verhalten von der Verwaltungsbehörde als Ordnungswidrigkeit eingestuft werden. Wird die Begehung einer Ordnungswidrigkeit nachgewiesen, kann die Verwaltungsbehörde ein Bußgeld von bis zu 50.000 CZK verhängen.

Die zuständige Verwaltungsbehörde kann sogar die Zulassung zur Erbringung von Gesundheitsleistungen entziehen, wenn der Leistungserbringer wiederholt Zahlungen für Gesundheitsleistungen im Widerspruch zum Gesetz über die gesetzliche Krankenversicherung von Patienten verlangt hat.

Derzeit wird vom Gesetzgeber eine Novelle des Gesetzes über Gesundheitsleistungen verhandelt, die ausdrücklich weitere Ordnungswidrigkeiten einführt, insbesondere für den Fall, dass der Leistungserbringer eine Zahlung für die Erbringung von Gesundheitsleistungen oder damit zusammenhängenden Leistungen in dem Umfang verlangt, in dem diese Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung erstattet werden. Ein solches rechtswidriges Verhalten kann mit einem Bußgeld von bis zu 1.000.000 CZK geahndet werden.

Wenn Sie einen Vertrag mit einer Krankenkasse abgeschlossen haben, stellt die unberechtigte Erhebung von Zahlungen von deren Versicherten einen Verstoß gegen die Vertragsbedingungen dar. Die Krankenkasse kann den Vertrag sogar kündigen, wenn Sie im Widerspruch zu den Rechtsvorschriften von ihren Versicherten eine finanzielle Gegenleistung für erstattete Leistungen oder für die Aufnahme des Versicherten in die Behandlung verlangen. Die Krankenkassen erhalten bereits Beschwerden und Anfragen von Patienten bezüglich Gebühren und gehen diesen aktiv nach. Die VZP gibt beispielsweise an, jährlich Dutzende von Beschwerden zu registrieren, am häufigsten in den Bereichen Zahnmedizin und Gynäkologie.

Im Extremfall kann es dazu kommen, dass der Patient den gezahlten Betrag gerichtlich zurückfordert, wenn er feststellt, dass er unberechtigt gezahlt hat. Gesetzlich hat der Versicherte Anspruch auf eine kostenlose erstattete Versorgung, und jegliche zusätzlichen Zahlungen (außer den gesetzlichen Zuzahlungen und Gebühren) könnten als ungerechtfertigte Bereicherung aufseiten des Leistungserbringers gewertet werden. Patienten haben auch Zugriff auf eine Übersicht der Leistungen, die die Krankenkasse für sie bezahlt hat – sie können diese anfordern oder online einsehen. Es ist daher nicht schwer aufzudecken, dass der Leistungserbringer von der Krankenkasse eine Zahlung für eine Leistung erhalten hat, für die er gleichzeitig Geld vom Patienten verlangt hat.

Praktische Tipps für die richtige Gestaltung von Direktzahlungen

• Prüfen Sie, was die Versicherung übernimmt und was nicht: Informieren Sie sich vor der Einführung einer Direktzahlung immer darüber, ob die jeweilige Leistung zu den von der gesetzlichen Krankenversicherung erstatteten Leistungen gehört. Wenn ja (wenn auch nur unter bestimmten Bedingungen), erheben Sie keine Gebühr, es sei denn, es handelt sich um eine gesetzliche Regulierungsgebühr oder Zuzahlung. Bei Leistungen, die ausdrücklich von der Erstattung ausgeschlossen sind (persönliche Wünsche des Patienten, Zusatzleistungen), haben Sie hingegen freie Hand.

• Führen Sie eine klare und öffentliche Preisliste: Erstellen Sie eine detaillierte Preisliste aller nicht oder nur teilweise erstatteten Leistungen und veröffentlichen Sie diese an einer gut sichtbaren Stelle (Wartezimmer, Rezeption) sowie auf der Website. Aktualisieren Sie die Preisliste regelmäßig. Der Patient muss die Möglichkeit haben, sich vorab darüber zu informieren, wie viel er wofür bezahlen muss.

• Informieren Sie den Patienten vorab und schriftlich: Sobald Sie wissen, dass der Patient eine nicht erstattungsfähige Leistung in Anspruch nehmen möchte (z. B. hochwertigeres Material oder eine Zusatzleistung), erklären Sie ihm vorab den Preis und die Bedingungen. Ideal ist es, den Patienten eine Einverständniserklärung unterschreiben zu lassen, in der festgehalten wird, dass er über den Preis aufgeklärt wurde, der Erbringung der Leistung gegen Direktzahlung freiwillig zustimmt und sich bewusst ist, dass die Leistung nicht von der Versicherung übernommen wird.

• Verlangen Sie keine Zahlungen, die die Verfügbarkeit der Versorgung indirekt einschränken könnten: Vermeiden Sie jegliche Gebühren, die die Erbringung der Standardversorgung zur Bedingung machen. Z. B. Registrierungsgebühren für neue Patienten, Mitgliedschaften im Klinikprogramm oder Zahlungen für eine schnellere Terminvergabe. Solche Gebühren sollten Sie am besten gar nicht erst einführen. Wenn Sie eine Premium-Reservierung anbieten (z. B. Terminvereinbarung zu einer genauen Uhrzeit gegen Gebühr), muss dies völlig freiwillig sein, und es darf nicht dazu führen, dass ein nicht zahlender Patient abgewiesen oder benachteiligt wird.

• Stellen Sie Quittungen aus und erfassen Sie die Zahlungen: Erfassen Sie jede Direktzahlung des Patienten ordnungsgemäß und stellen Sie einen Buchungsbeleg aus. Der Patient erhält eine Zahlungsbestätigung, was das Vertrauen stärkt und auch Ihrem Schutz dient (Sie haben den Nachweis, dass die Zahlung für eine bestimmte, nicht erstattete Leistung erhoben wurde). Im Falle einer Prüfung weisen Sie so nach, dass alles transparent abläuft.

• Schulen Sie Ihr Personal und kommunizieren Sie klar: Stellen Sie sicher, dass Ihr gesamtes medizinisches Personal und die Rezeptionisten die Regeln kennen. Sie müssen wissen, welche Leistungen über die Krankenkasse abgerechnet werden und wann gegebenenfalls Geld verlangt werden muss. So verhindern Sie, dass beispielsweise eine Pflegekraft versehentlich eine Zahlung für eine erstattungsfähige Leistung einfordert.

• Lassen Sie sich bei Unklarheiten von Experten beraten: Wenn Sie auf eine neue Situation stoßen oder Zweifel haben, zögern Sie nicht, einen auf Medizinrecht spezialisierten Anwalt zu konsultieren. Die Anwälte von ARROWS können Sie beispielsweise beraten, ob ein geplantes VIP-Programm für Patienten oder etwa eine Gebühr für eine zusätzliche Beratung mit der aktuellen Gesetzgebung im Einklang steht. Durch Prävention vermeiden Sie Sanktionen. Auch im Falle eines bereits bestehenden Streits mit einem Patienten oder einer Krankenkasse ist es ratsam, fachliche Hilfe in Anspruch zu nehmen – oft lässt sich eine gütliche Lösung finden, bevor das Problem eskaliert.

Zusammenfassung

Die Einführung von Direktzahlungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung kann Ihrer Einrichtung einen höheren Leistungsstandard und zufriedene Patienten bringen, die gerne für Zusatzleistungen zuzahlen. Gleichzeitig ist dies jedoch ein Bereich, in dem jeder Fehler schwerwiegende rechtliche Folgen haben kann.

Der Schlüssel zum Erfolg liegt daher in der Kenntnis der Regeln und einer sorgfältigen Gestaltung der Prozesse. Wie wir gezeigt haben, legt die Gesetzgebung genau fest, wann und wie Sie Zahlungen von Patienten annehmen dürfen – achten Sie stets auf Freiwilligkeit, die vorherige Information des Patienten und Transparenz. Vermeiden Sie jegliche „Grauzonen“ und fragen Sie im Zweifelsfall lieber Experten.

Die Anwaltskanzlei ARROWS steht Ihnen in dieser Hinsicht gerne als Partner zur Seite. Unsere erfahrenen Anwälte befassen sich regelmäßig mit medizinrechtlichen Angelegenheiten – von der Gestaltung von Preislisten und Verträgen mit Krankenkassen bis hin zur Vertretung bei Prüfungen oder Streitigkeiten. Wenn Sie sich nicht sicher sind, ob Ihr Verfahren zur Erhebung von Direktzahlungen den aktuellen Gesetzen entspricht, wenden Sie sich an uns unter beratung@arws.cz. Wir prüfen gerne Ihre internen Vorschriften, beraten Sie bei der optimalen Gestaltung von Zusatzleistungen oder schulen Sie im neuen Recht.

Unterschätzen Sie nicht die Risiken, aber lehnen Sie auch die Möglichkeiten nicht ab – mit rechtlicher Unterstützung können Sie Ihren Patienten Zusatzleistungen legal und ohne Sorgen anbieten. Wir glauben, dass Sie sich mit dieser Übersicht im Bereich der Direktzahlungen sicherer bewegen werden. Unsere Anwaltskanzlei ARROWS steht an Ihrer Seite und hilft Ihnen, den richtigen Weg zu finden, damit Ihre medizinische Einrichtung zum Wohle von Ihnen und Ihren Patienten florieren kann.