„Cashing“, oder direkte Zahlungen von Patienten außerhalb der öffentlichen Krankenversicherung

Wann dürfen Sie vom Patienten eine direkte Zahlung verlangen?

Es handelt sich z. B. um folgende Situationen:

• Regulierungsgebühr (Notdienst): Dies ist die einzige derzeit geltende Regulierungsgebühr – 90 CZK (ca. 4 EUR) für die Inanspruchnahme des ärztlichen oder zahnärztlichen Notdienstes. Diese Gebühr erhebt der Leistungserbringer vom Patienten kraft Gesetzes. (Anm.: Die Gebühr wird in den gesetzlich festgelegten Ausnahmefällen nicht gezahlt, z. B. wenn der Patient anschließend stationär aufgenommen wird.)
• Zuzahlungen bei teilweise erstatteten Leistungen: Wird eine Gesundheitsleistung von der Versicherung nur teilweise erstattet, ist der Patient verpflichtet, die Differenz zum vollen Preis zu zahlen. Typischerweise gehören hierzu Zuzahlungen für teilweise erstattete Arzneimittel, Medizinprodukte oder zahnmedizinische Erzeugnisse – der Patient zahlt den Teil des Preises, der die festgelegte Erstattung der Krankenkasse übersteigt.
• Überhaupt nicht erstattete Gesundheitsleistungen: Manche Leistungen werden von der öffentlichen Krankenversicherung gar nicht erstattet. Aus dem Gesetz ergibt sich, dass die Krankenkasse insbesondere keine Leistungen erstattet, die im persönlichen Interesse auf Wunsch des Patienten erbracht werden und deren Ziel nicht die Verbesserung oder Erhaltung seines Gesundheitszustands ist.

Hierzu gehören beispielsweise verschiedene Bescheinigungen und Untersuchungen auf Wunsch (Bescheinigung für den Führerschein, arbeitsmedizinische Untersuchungen über die Pflichtuntersuchungen hinaus, sportmedizinische Untersuchungen u. Ä.), kosmetische und ästhetische Eingriffe ohne medizinische Indikation, nicht von der Versicherung erstattete Impfungen sowie weitere Leistungen, die in der Anlage zum tschechischen Gesetz über die öffentliche Krankenversicherung (Gesetz Nr. 48/1997 Slg., im Folgenden „KVG“) aufgeführt sind.

Diese Leistungen können Sie dem Patienten in voller Höhe in Rechnung stellen, da die öffentliche Versicherung sie nicht abdeckt.

• Behandlung bei einem Leistungserbringer ohne Vertrag: Jeder Patient hat das Recht, einen Gesundheitsdienstleister zu wählen, der einen Vertrag mit seiner Krankenkasse hat. Sucht der Patient jedoch freiwillig einen Leistungserbringer auf, der keinen Vertrag mit seiner Krankenkasse hat (sog. „Nichtvertragsarzt“), verzichtet er damit auf die Erstattung aus der öffentlichen Versicherung und zahlt diese Behandlung vollständig selbst. Haben Sie also mit einer bestimmten Krankenkasse keinen Vertrag geschlossen, können Sie deren Versicherte gegen direkte Zahlung behandeln.

Eine Ausnahme bildet lediglich die unaufschiebbare Versorgung bei Lebens- oder Gesundheitsgefahr – diese müssen Sie dem Patienten leisten, ohne von ihm eine Zahlung verlangen zu dürfen; Sie rechnen die Leistung mit der Krankenkasse ab, die sie auch einer Einrichtung ohne Vertrag vergütet.

• Freiwillige Zusatzleistungen auf Wunsch des Patienten: Sie können dem Patienten
  auch sog. Zusatzleistungen anbieten – also etwas über die übliche erstattete Versorgung hinaus. Typischerweise geht es um höheren Komfort oder hochwertigere Materialien. Beispiel: Bereitstellung eines Einzelzimmers im Krankenhaus, Verwendung besserer Materialien oder Geräte (z. B. eine hochwertigere Intraokularlinse bei einer Kataraktoperation, die von der Krankenkasse üblicherweise nicht erstattet wird) oder zusätzliche Untersuchungen über die üblichen Verfahren hinaus. Wichtig ist jedoch, dass der Patient stets die Wahl haben muss – er darf nicht gezwungen werden, die Zusatzleistung zu bezahlen, und es muss eine erstattete Behandlungsvariante geben.

Der Leistungserbringer ist verpflichtet, die notwendige, von der Krankenkasse erstattete Versorgung zu erbringen, auch wenn der Patient die angebotene Zusatzleistung ablehnt. Der Unterschied zwischen Standard- und Zusatzversorgung darf zudem nicht in der Qualität oder Wirksamkeit der Behandlung liegen – ein besseres Behandlungsergebnis darf nicht von der Bezahlung einer Zusatzleistung abhängig gemacht werden. Die Zusatzleistung soll eine Ergänzung der Versorgung bleiben (Komfort, zusätzliche Wahlmöglichkeit), nicht die Sicherung einer wirksameren Behandlung nur für zahlende Patienten. Halten Sie diese Bedingungen ein, ist eine Zusatzleistung gegen direkte Zahlung rechtmäßig.

Die oben genannten Situationen fassen die legitimen Möglichkeiten direkter Zahlungen außerhalb der öffentlichen Versicherung zusammen.
In allen Fällen gilt jedoch, dass der Patient im Voraus klar darüber informiert werden muss, wofür und aus welchem Grund er zahlt.

Gesetze und Rechtsprechung

Die Problematik der direkten Zahlungen ist vor allem in zwei zentralen Gesetzen geregelt – dem KVG (Nr. 48/1997 Slg.) und dem tschechischen Gesetz über Gesundheitsdienstleistungen (Gesetz Nr. 372/2011 Slg., im Folgenden „GDG“). Geprägt wurde sie zudem durch die Rechtsprechung, insbesondere durch Entscheidungen des Verfassungsgerichts der Tschechischen Republik (Ústavní soud) zur Frage Standard vs. Zusatzleistung. Was folgt aus diesen Vorschriften für Sie als Leistungserbringer?

Das KVG (Gesetz Nr. 48/1997 Slg.) definiert die Ansprüche der Versicherten und den Umfang der erstatteten Versorgung. Zentral ist die Bestimmung des § 11 Abs. 1 Buchst. d), wonach der Versicherte Anspruch auf erstattete Leistungen hat und der Leistungserbringer für diese Leistungen vom Patienten keine Zahlung annehmen darf. Ausnahmen von dieser Regel sind gerade die oben genannten Regulierungsgebühren, Zuzahlungen und Zahlungen für nicht erstattete Leistungen. § 15 regelt den Umfang der erstatteten Versorgung unter Verweis auf die Anlagen zu diesem Gesetz, in denen z. B. konkret die Gesundheitsleistungen aufgeführt sind (Anlage Nr. 1), die nicht aus der Krankenversicherung erstattet werden oder nur unter bestimmten Voraussetzungen erstattet werden.

Für Ihre Praxis ist die Kenntnis der Leistungen, die von der öffentlichen Krankenversicherung gedeckt sind, von zentraler Bedeutung.

Das GDG (Gesetz Nr. 372/2011 Slg.) legt die Pflichten der Leistungserbringer bei der Erbringung von Gesundheitsleistungen fest. § 45 Abs. 2 Buchst. a) verpflichtet den Leistungserbringer, den Patienten im Voraus über den Preis einer Gesundheitsleistung zu informieren, wenn diese nicht (oder nur teilweise) aus der öffentlichen Versicherung erstattet wird, und für die so bezahlten Leistungen eine Rechnung auszustellen.

Nach Buchst. b) derselben Bestimmung ist der Leistungserbringer verpflichtet, eine Preisliste aller erbrachten Gesundheitsleistungen, die nicht oder nur teilweise erstattet werden, zu erstellen und den Patienten zugänglich zu machen. In der Praxis sollten Sie also eine aktuelle Preisliste der nicht erstatteten Leistungen gut sichtbar aushängen (z. B. im Wartezimmer oder auf der Website) und dem Patienten vor jeder nicht erstatteten Leistung deren Preis mitteilen – idealerweise mittels schriftlicher Einwilligungserklärung nach Aufklärung. Nach der Zahlung stellen Sie dem Patienten einen Beleg (Quittung) aus.

Die Regelung der direkten Zahlungen beschäftigte in der Vergangenheit auch das Verfassungsgericht. Dieses hob beispielsweise 2013 den Versuch des Gesetzgebers auf, „Standards und Zusatzleistungen“ der Gesundheitsversorgung fest abzugrenzen (Entscheidung Pl. ÚS 36/11). Es betonte, dass der Unterschied zwischen Standard- und Zusatzversorgung nicht in Qualität und Wirksamkeit liegen darf – Versicherte haben Anspruch auf eine wirksame Behandlung ohne direkte Zuzahlungen.

In einer früheren Entscheidung (Pl. ÚS 14/02) bestätigte das Gericht, dass sich das Verbot direkter Zahlungen nur auf die von der Versicherung im festgelegten Umfang erstattete Versorgung bezieht, nichts jedoch daran hindert, über diese Versorgung hinaus weitere Leistungen gegen Entgelt anzubieten. Die Rechtsprechung stützt somit die Auslegung, dass Zusatzleistungen angeboten werden dürfen, der Anspruch des Patienten auf unentgeltliche Grundversorgung dabei aber nicht beeinträchtigt werden darf.

In der Praxis sind in den letzten Jahren einige umstrittene Gebühren aufgetaucht (z. B. „Registrierungsgebühren“ für die Aufnahme eines Patienten in die Behandlung oder eine Gebühr für einen bevorzugten Termin). Das Gesundheitsministerium (Ministerstvo zdravotnictví) hat wiederholt erklärt, dass solche Zahlungen gesetzeswidrig sind – die Krankenkasse garantiert eine zugängliche Versorgung, und für eine frühere Terminvergabe oder die bloße Registrierung beim Arzt zu zahlen, ist unzulässig. Bei der Beurteilung direkter Zahlungen ist daher Vorsicht geboten und stets zu prüfen, ob es sich nicht um eine versteckte Bepreisung von etwas handelt, das kostenlos sein soll.

Risiken eines fehlerhaften Vorgehens

Die Einführung direkter Zahlungen von Patienten ohne gründliche Kenntnis der Regeln kann zu ernsthaften Problemen führen. Welche Risiken drohen, wenn Sie von Patienten regelwidrig Zahlungen verlangen?

Das GDG regelt unmittelbar das Beschwerdeverfahren für Patienten – der Patient kann sich direkt bei Ihnen beschweren, weil von ihm gesetzeswidrig eine Zahlung verlangt wurde, und anschließend bei der Regionalbehörde (krajský úřad) bzw. dem Magistrat der Hauptstadt Prag (magistrát hl. města Prahy), also der sog. zuständigen Verwaltungsbehörde, die die Erbringung von Gesundheitsleistungen beaufsichtigt. Diese Verwaltungsbehörde kann wegen des Verdachts einer Pflichtverletzung des Leistungserbringers ein Verwaltungsverfahren einleiten.

Versäumen Sie es also, den Patienten über den Preis der erbrachten Leistungen zu informieren, haben Sie keine erstellte und zugängliche Preisliste oder stellen Sie dem Patienten keine Quittung für bezahlte Leistungen aus, kann die Verwaltungsbehörde dieses Verhalten als Ordnungswidrigkeit werten. Wird die Begehung der Ordnungswidrigkeit nachgewiesen, kann die Verwaltungsbehörde eine Geldbuße von bis zu 50 000 CZK (ca. 2 100 EUR) verhängen.

Die zuständige Verwaltungsbehörde kann sogar die Berechtigung zur Erbringung von Gesundheitsleistungen entziehen, wenn der Leistungserbringer von Patienten wiederholt Zahlungen für Gesundheitsleistungen im Widerspruch zum KVG verlangt hat.

Derzeit berät der Gesetzgeber eine Novelle des GDG, die ausdrücklich weitere Ordnungswidrigkeiten einführt, insbesondere für den Fall, dass der Leistungserbringer eine Zahlung für Gesundheitsleistungen oder damit zusammenhängende Leistungen in dem Umfang verlangt, in dem diese aus der öffentlichen Krankenversicherung erstattet werden; ein solches rechtswidriges Verhalten wird mit einer Geldbuße von bis zu 1 000 000 CZK (ca. 41 200 EUR) geahndet werden können.

Haben Sie mit der Krankenkasse einen Vertrag geschlossen, stellt die unberechtigte Erhebung von Zahlungen von deren Versicherten eine Verletzung der Vertragsbedingungen dar. Die Krankenkasse kann den Vertrag sogar kündigen, wenn Sie von ihren Versicherten rechtswidrig eine Zahlung für erstattete Leistungen oder für die Aufnahme in die Behandlung verlangen. Die Krankenkassen erhalten bereits Beschwerden und Anfragen von Patienten zu Gebühren und gehen diesen aktiv nach. So gibt beispielsweise die Allgemeine Krankenversicherungsanstalt (VZP) an, jährlich Dutzende von Hinweisen zu registrieren, am häufigsten in der Zahnmedizin und Gynäkologie.

Im Extremfall kann der Patient den gezahlten Betrag gerichtlich zurückfordern, wenn er feststellt, dass er unberechtigt gezahlt hat. Kraft Gesetzes hat der Versicherte Anspruch auf unentgeltliche erstattete Versorgung, und jegliche zusätzlichen Zahlungen (außer gesetzlichen Zuzahlungen/Gebühren) könnten als ungerechtfertigte Bereicherung des Leistungserbringers gewertet werden. Patienten steht zudem eine Aufstellung der Leistungen zur Verfügung, die die Krankenkasse für sie bezahlt hat – sie können diese anfordern oder online einsehen. Es ist also nicht schwer aufzudecken, dass ein Leistungserbringer von der Krankenkasse eine Vergütung für eine Leistung erhalten hat, für die er gleichzeitig vom Patienten Geld verlangt hat.

Praktische Tipps für die richtige Gestaltung direkter Zahlungen:

• Prüfen Sie, was die Versicherung erstattet und was nicht: Klären Sie vor der Einführung jeglicher direkten Zahlung stets, ob die jeweilige Leistung zu den aus der öffentlichen Versicherung erstatteten gehört. Ist dies der Fall (sei es auch nur unter bestimmten Voraussetzungen), erheben Sie keine Gebühr, es sei denn, es handelt sich um eine gesetzliche Regulierungsgebühr oder Zuzahlung. Bei Leistungen, die ausdrücklich von der Erstattung ausgenommen sind (persönliche Wünsche des Patienten, Zusatzleistungen), haben Sie dagegen freie Hand.
• Führen Sie eine klare und öffentliche Preisliste: Erstellen Sie eine detaillierte Preisliste aller nicht und teilweise erstatteten Leistungen und veröffentlichen Sie diese an gut sichtbarer Stelle (Wartezimmer, Empfang) sowie auf Ihrer Website. Aktualisieren Sie die Preisliste regelmäßig. Der Patient muss die Möglichkeit haben, sich im Voraus zu informieren, wie viel und wofür er zahlen muss.
• Informieren Sie den Patienten im Voraus und schriftlich: Sobald Sie wissen, dass der Patient eine nicht erstattete Leistung in Anspruch nehmen will (z. B. ein höherwertiges Material oder eine zusätzliche Leistung wünscht), erläutern Sie ihm vorab Preis und Bedingungen. Ideal ist es, den Patienten eine Einwilligungserklärung unterzeichnen zu lassen, in der festgehalten ist, dass er über den Preis aufgeklärt wurde, der Erbringung der Leistung gegen direkte Zahlung freiwillig zustimmt und sich bewusst ist, dass die Leistung nicht von der Versicherung erstattet wird.
• Verlangen Sie keine Zahlungen, die den Zugang zur Versorgung mittelbar einschränken könnten: Vermeiden Sie jegliche Gebühren, von denen die Erbringung der Standardversorgung abhängt, z. B. eine Gebühr für die Registrierung eines neuen Patienten, eine Mitgliedschaft in einem Klinikprogramm oder eine Zahlung für einen früheren Termin. Solche Gebühren sollten Sie besser gar nicht einführen. Bieten Sie eine Zusatzreservierung an (z. B. einen Termin zu einer genauen Uhrzeit gegen Gebühr), muss dies völlig freiwillig sein, und es darf nicht vorkommen, dass ein nicht zahlender Patient abgewiesen oder zurückgestellt wird.
• Stellen Sie Quittungen aus und erfassen Sie Zahlungen: Erfassen Sie jede direkte Zahlung eines Patienten ordnungsgemäß und stellen Sie einen Buchungsbeleg aus. Der Patient erhält eine Zahlungsbestätigung, was das Vertrauen stärkt und zugleich Ihrem Schutz dient (Sie haben einen Nachweis, dass die Zahlung für eine konkrete nicht erstattete Leistung erhoben wurde). Bei einer Kontrolle weisen Sie nach, dass alles transparent abläuft.
• Schulen Sie Ihr Personal und kommunizieren Sie: Stellen Sie sicher, dass alle Ihre Mitarbeiter im Gesundheitsbereich und am Empfang die Regeln kennen. Sie müssen wissen, welche Leistungen über die Krankenkasse abgerechnet werden und wann gegebenenfalls Geld zu erheben ist. So vermeiden Sie, dass etwa eine Pflegekraft versehentlich eine Zahlung für etwas verlangt, das erstattet wird.
• Ziehen Sie bei Unklarheiten Fachleute hinzu: Stoßen Sie auf eine neue Situation oder Zweifel, zögern Sie nicht, einen auf Medizinrecht spezialisierten Juristen zu konsultieren. Die Anwälte von ARROWS können Sie beispielsweise beraten, ob ein geplantes VIP-Programm für Patienten oder etwa eine Gebühr für eine erweiterte Konsultation mit der aktuellen Gesetzgebung vereinbar ist. Durch Prävention vermeiden Sie Sanktionen. Ebenso ist es ratsam, fachliche Hilfe in Anspruch zu nehmen, wenn es bereits zu einem Streit mit einem Patienten oder einer Krankenkasse gekommen ist – oft lässt sich noch vor einer Eskalation eine gütliche Lösung finden.

Die Einführung direkter Zahlungen außerhalb der öffentlichen Krankenversicherung kann Ihrer Einrichtung einen höheren Leistungsstandard und zufriedenere Patienten bringen, die für Zusatzleistungen gern etwas mehr bezahlen. Zugleich ist dies jedoch ein Bereich, in dem jeder Fehler ernsthafte rechtliche Folgen haben kann.

Der Schlüssel zum Erfolg ist daher die Kenntnis der Regeln und eine sorgfältige Gestaltung der Prozesse. Wie wir gezeigt haben, legt die Gesetzgebung genau fest, wann und wie Sie Zahlungen von Patienten annehmen dürfen – achten Sie stets auf Freiwilligkeit, vorherige Information des Patienten und Transparenz. Meiden Sie jegliche „Grauzonen“ und fragen Sie bei Unklarheiten lieber Fachleute.

Die Anwaltskanzlei ARROWS steht Ihnen dabei gern als Partner zur Seite. Unsere erfahrenen Juristen befassen sich regelmäßig mit dem Medizinrecht – von der Gestaltung von Preislisten und Verträgen mit Krankenkassen bis zur Vertretung bei Kontrollen oder Streitigkeiten. Wenn Sie nicht sicher sind, ob Ihr Vorgehen bei der Erhebung direkter Zahlungen den aktuellen Gesetzen entspricht, wenden Sie sich an uns. Gern überprüfen wir Ihre internen Vorschriften, beraten Sie zur optimalen Gestaltung von Zusatzleistungen oder schulen Sie in der neuen Gesetzgebung.

Unterschätzen Sie die Risiken nicht, lehnen Sie aber auch die Möglichkeiten nicht ab – mit rechtlicher Unterstützung können Sie Ihren Patienten Zusatzleistungen legal und ohne Sorgen anbieten. Wir sind überzeugt, dass Sie sich mit diesem Überblick in der Problematik der direkten Zahlungen sicherer zurechtfinden. Unsere Anwaltskanzlei ARROWS steht auf Ihrer Seite und hilft Ihnen, den richtigen Weg zu finden, damit Ihre Gesundheitseinrichtung zum Nutzen von Ihnen und Ihren Patienten florieren kann.