«Cashování», o pagos directos de pacientes al margen del seguro público de salud

¿Cuándo puede solicitar al paciente un pago directo?

El pago directo solo se puede solicitar al paciente en las situaciones permitidas por la ley. Se trata, por ejemplo, de las siguientes situaciones:

• Tasa reguladora (urgencias): Se trata de la única tasa reguladora actualmente vigente: 90 CZK por el uso del servicio de urgencias médicas o de urgencias odontológicas. El proveedor cobra esta tasa al paciente por ley. (Nota: La tasa no se paga en las excepciones establecidas por la ley, por ejemplo, si el paciente es hospitalizado posteriormente).

• Copagos en servicios parcialmente cubiertos: Si el servicio de salud está cubierto solo parcialmente por el seguro, el paciente tiene la obligación de pagar la diferencia hasta el precio total. Esto incluye típicamente los copagos por medicamentos parcialmente cubiertos, productos sanitarios o productos odontológicos: el paciente paga la parte del precio que supera la cobertura establecida por la compañía de seguros.

• Servicios de salud no cubiertos en absoluto: Algunos servicios no están cubiertos en absoluto por el seguro de salud público. Por ley, la compañía de seguros no cubre, en particular, las intervenciones realizadas por interés personal a petición del paciente, cuyo objetivo no sea mejorar o preservar su estado de salud.

Esto incluye, por ejemplo, varios certificados y exámenes a petición (certificados para el permiso de conducir, reconocimientos médicos laborales más allá de los obligatorios, exámenes para el deporte, etc.), procedimientos cosméticos y estéticos sin indicación médica, vacunas no cubiertas por el seguro y otros servicios enumerados en el anexo de la Ley checa n.º 48/1997 Coll. Puede facturar estos servicios al paciente en su totalidad, ya que el seguro público no los cubre.

• Atención en un proveedor no concertado: Todo paciente tiene derecho a elegir un proveedor de servicios de salud que tenga contrato con su compañía de seguros de salud. Sin embargo, si el paciente busca voluntariamente atención de un proveedor que no tiene contrato con su compañía de seguros (un médico "no concertado"), renuncia al reembolso del seguro público y paga él mismo toda esa atención. Por lo tanto, si no tiene un contrato con una compañía de seguros específica, puede tratar a sus asegurados mediante pago directo.

La única excepción es la atención de urgencia en caso de amenaza para la vida o la salud: debe proporcionarla al paciente sin poder exigirle ningún pago, y luego facturará el reembolso a la compañía de seguros, que lo pagará incluso a un centro no concertado.

• Servicios voluntarios premium (no estándar) a petición del paciente: También puede ofrecer al paciente los llamados servicios premium, es decir, algo adicional en comparación con la atención cubierta habitual. Típicamente se trata de un mayor confort o materiales premium. Ejemplo: provisión de una habitación individual premium en el hospital, uso de mejores materiales o dispositivos (por ejemplo, una lente intraocular de mayor calidad en una cirugía de cataratas, que la compañía de seguros normalmente no cubre), o exámenes premium más allá de los procedimientos habituales. Sin embargo, lo importante es que el paciente siempre debe tener una opción: no se le debe obligar a pagar por el servicio premium y debe existir una variante de atención cubierta.

El proveedor está obligado a proporcionar la atención necesaria cubierta por la compañía de seguros, incluso si el paciente rechaza el servicio premium ofrecido. La diferencia entre la atención estándar y la premium tampoco debe residir en la calidad o eficacia del tratamiento; no se puede condicionar un mejor resultado terapéutico al pago de un servicio premium. El servicio premium debe limitarse a complementar la atención (confort, opción adicional), no a garantizar un tratamiento más eficaz solo para los pacientes que pagan. Si cumple con estas condiciones, el servicio premium mediante pago directo es legal.

Las situaciones mencionadas anteriormente resumen las opciones legítimas de pagos directos fuera del seguro público. Sin embargo, en todos los casos, el paciente debe ser informado claramente y de antemano sobre qué está pagando y por qué motivo.

Leyes y jurisprudencia

La cuestión de los pagos directos está regulada principalmente por dos leyes clave: la Ley sobre el Seguro de Salud Público (n.º 48/1997 Coll.) y la Ley sobre Servicios de Salud (n.º 372/2011 Coll.). Además, también se ha visto influenciada por la jurisprudencia, especialmente por las sentencias del Tribunal Constitucional sobre la cuestión de los servicios estándar frente a los premium. ¿Qué implican estas normativas para usted como proveedor?

La Ley checa n.º 48/1997 Coll., sobre el Seguro de Salud Público, define los derechos de los asegurados y el alcance de la atención cubierta. La disposición clave es el artículo 11, apartado 1, letra d), según el cual el asegurado tiene derecho a la prestación de servicios cubiertos y el proveedor no debe aceptar ningún pago del paciente por estos servicios. Las excepciones a esta regla son precisamente las tasas reguladoras, los copagos y los pagos por servicios no cubiertos mencionados anteriormente. El artículo 15 regula el alcance de la atención cubierta con referencia a los anexos de esta ley, donde se enumeran específicamente, por ejemplo, los servicios médicos (Anexo n.º 1) que no están cubiertos por el seguro de salud o que están cubiertos solo bajo ciertas condiciones. Para su práctica, es fundamental conocer los servicios que están cubiertos por el seguro de salud público.

La Ley checa n.º 372/2011 Coll., sobre Servicios de Salud, establece las obligaciones de los proveedores al prestar servicios de salud. El artículo 45, apartado 2, letra a) impone al proveedor la obligación de informar al paciente con antelación sobre el precio del servicio de salud si este no está cubierto (o solo parcialmente cubierto) por el seguro público, así como de emitir una factura por los servicios pagados de esta manera.

Según la letra b) de la misma disposición, es obligación del proveedor elaborar y poner a disposición de los pacientes una lista de precios de todos los servicios de salud prestados que no estén cubiertos o que estén cubiertos solo parcialmente. En la práctica, por lo tanto, debe tener una lista de precios actualizada de los servicios no cubiertos visiblemente expuesta (por ejemplo, en la sala de espera o en el sitio web) y, antes de prestar cualquier servicio no cubierto, comunicar su precio al paciente, idealmente mediante un consentimiento informado por escrito. Tras el pago, emitirá un recibo (factura) al paciente.

La regulación de los pagos directos también ha llegado al Tribunal Constitucional en el pasado. Por ejemplo, en 2013, el tribunal anuló el intento del legislador de definir firmemente los "servicios estándar y premium" de la atención médica (sentencia Pl. ÚS 36/11). Subrayó que la diferencia entre la atención estándar y la premium no debe residir en la calidad y la eficacia: los asegurados tienen derecho a un tratamiento eficaz sin copagos directos.

En una sentencia anterior (Pl. ÚS 14/02), el tribunal confirmó que la prohibición del pago directo se aplica únicamente a la atención cubierta por el seguro en el alcance establecido, pero nada impide ofrecer servicios adicionales de pago más allá de esta atención. La jurisprudencia respalda así la interpretación de que se pueden ofrecer servicios premium, pero no se debe vulnerar el derecho del paciente a recibir atención básica gratuita.

En la práctica, en los últimos años han surgido algunas tasas controvertidas (por ejemplo, "tasas de registro" por la admisión del paciente o tasas por citas prioritarias). El Ministerio de Salud ha declarado reiteradamente que dichos pagos son contrarios a la ley: la compañía de seguros garantiza una atención accesible y no es admisible cobrar por una cita más temprana o por el propio registro con el médico. Por lo tanto, al evaluar los pagos directos, es necesario actuar con cautela y verificar siempre si no se trata de un cobro oculto por algo que debería ser gratuito.

Riesgos de un procedimiento incorrecto

La introducción de pagos directos por parte de los pacientes sin un conocimiento profundo de las normas puede acarrear graves problemas. ¿Qué riesgos corre si exige pagos a los pacientes en contra de las normas?

La Ley sobre Servicios de Salud regula directamente el mecanismo de reclamación de los pacientes: el paciente puede presentar una queja directamente ante usted por habérsele exigido un pago contrario a la ley, y posteriormente ante la oficina regional (Ayuntamiento de Praga), es decir, el órgano administrativo competente que supervisa la prestación de servicios de salud. Este órgano administrativo puede iniciar un procedimiento administrativo por sospecha de incumplimiento de las obligaciones del proveedor.

Por lo tanto, si no informa al paciente sobre el precio de los servicios prestados, no dispone de una lista de precios elaborada y accesible, o no emite un recibo al paciente por los servicios pagados, esta conducta puede ser considerada una infracción por el órgano administrativo. Si se demuestra la comisión de la infracción, el órgano administrativo puede imponer una multa de hasta 50 000 CZK.

El órgano administrativo competente puede incluso retirar la autorización para prestar servicios de salud si el proveedor ha exigido repetidamente pagos a los pacientes por servicios de salud en contra de la Ley sobre el Seguro de Salud Público.

Actualmente, los legisladores están debatiendo una enmienda a la Ley sobre Servicios de Salud que introduce expresamente nuevas infracciones, en particular cuando el proveedor exige un pago por la prestación de servicios de salud o servicios relacionados en la medida en que dichos servicios estén cubiertos por el seguro de salud público. Dicha conducta ilegal podrá ser sancionada con una multa de hasta 1 000 000 CZK.

Si tiene un contrato con una compañía de seguros, el cobro no autorizado de pagos a sus asegurados constituye un incumplimiento de las condiciones contractuales. La compañía de seguros puede incluso rescindir el contrato si exige a sus asegurados, en contra de las disposiciones legales, un pago financiero por servicios cubiertos o por la admisión de su asegurado para recibir atención. Las compañías de seguros de salud ya reciben quejas y consultas de los pacientes sobre las tasas y las resuelven activamente. Por ejemplo, VZP afirma que registra decenas de quejas al año, principalmente en las especialidades de odontología y ginecología.

En un caso extremo, el paciente puede reclamar judicialmente la devolución del importe pagado si descubre que pagó de forma indebida. Por ley, el asegurado tiene derecho a recibir atención cubierta gratuita, y cualquier pago adicional (aparte de los copagos y tasas legales) podría considerarse un enriquecimiento injusto por parte del proveedor. Los pacientes también tienen acceso a un extracto de los servicios que la compañía de seguros ha pagado por ellos; pueden solicitarlo o consultarlo en línea. Por lo tanto, no es difícil detectar que el proveedor recibió un pago de la compañía de seguros por un servicio por el cual también cobró dinero al paciente.

Consejos prácticos para la configuración correcta de los pagos directos

• Verifique qué cubre el seguro y qué no: Antes de introducir cualquier pago directo, averigüe siempre si el servicio o tratamiento en cuestión está cubierto por el seguro público. Si es así (aunque sea solo bajo ciertas condiciones), no cobre ninguna tasa, a menos que se trate de una tasa reguladora o un copago legal. Por el contrario, tiene total libertad para los servicios expresamente excluidos de la cobertura (peticiones personales del paciente, servicios premium).

• Disponga de una lista de precios clara y pública: Elabore una lista de precios detallada de todos los servicios no cubiertos y parcialmente cubiertos y publíquela en un lugar visible (sala de espera, recepción) y en el sitio web. Actualice la lista de precios periódicamente. El paciente debe tener la oportunidad de conocer de antemano cuánto y por qué concepto puede tener que pagar.

• Informe al paciente con antelación y por escrito: En cuanto sepa que el paciente tiene la intención de utilizar un servicio no cubierto (por ejemplo, desea un material premium o un tratamiento adicional), explíquele previamente el precio y las condiciones. Lo ideal es que el paciente firme un consentimiento informado en el que se indique que ha sido informado del precio, que acepta voluntariamente la prestación del servicio mediante pago directo y que es consciente de que el tratamiento no está cubierto por el seguro.

• No exija pagos que puedan limitar indirectamente el acceso a la atención: Evite cualquier tasa que condicione la prestación de la atención estándar. Por ejemplo, la tasa por el registro de un nuevo paciente, la membresía en un programa de la clínica o el pago por una cita prioritaria. Es mejor no introducir este tipo de tasas en absoluto. Si ofrece una reserva premium (por ejemplo, cita a una hora exacta por una tasa), debe ser totalmente voluntaria y no debe ocurrir que se rechace o posponga a un paciente que no pague.

• Emita recibos y registre los pagos: Registre debidamente cada pago directo del paciente y emita un documento contable. El paciente recibirá un comprobante de pago, lo que refuerza la confianza y también le protege a usted (tiene una prueba de que el pago se cobró por un servicio no cubierto específico). En caso de inspección, demostrará que todo se realiza de manera transparente.

• Capacite al personal y comuníquese: Asegúrese de que todo su personal médico y de recepción conozca las normas. Deben saber qué servicios cubre la compañía de seguros y cuándo cobrar dinero, si procede. Así evitará situaciones en las que, por ejemplo, un enfermero solicite por error un pago por algo que está cubierto.

• Consulte con expertos en caso de dudas: Si se encuentra ante una situación nueva o tiene dudas, no dude en consultar a un abogado especializado en derecho sanitario. Por ejemplo, los abogados de ARROWS pueden asesorarle sobre si un programa VIP planificado para pacientes o una tasa por una consulta premium se ajustan a la legislación vigente. La prevención evita sanciones. Del mismo modo, si ya existe una disputa con un paciente o una compañía de seguros, es conveniente buscar ayuda profesional; a menudo se puede encontrar una solución amistosa antes de que el problema se agrave.

Resumen final

La introducción de pagos directos fuera del seguro de salud público puede aportar a su centro un mayor estándar de servicios y pacientes más satisfechos que están dispuestos a pagar más por un servicio premium. Al mismo tiempo, se trata de un ámbito en el que cualquier error puede tener graves consecuencias legales.

Por lo tanto, la clave del éxito es conocer las normas y configurar cuidadosamente los procesos. Como hemos visto, la legislación define con precisión cuándo y cómo puede aceptar pagos de los pacientes: asegúrese siempre de que sea voluntario, de informar al paciente con antelación y de mantener la transparencia. Evite cualquier "zona gris" y, en caso de duda, consulte a los expertos.

El bufete de abogados ARROWS está preparado para ser su socio en este sentido. Nuestros experimentados abogados se ocupan habitualmente de asuntos de derecho sanitario, desde la configuración de listas de precios y contratos con compañías de seguros hasta la representación en inspecciones o disputas. Si no está seguro de si su procedimiento de cobro de pagos directos cumple con las leyes vigentes, póngase en contacto con nosotros en consultas@arws.cz. Estaremos encantados de revisar sus normativas internas, asesorarle sobre la solución óptima para los servicios premium o capacitarle en la nueva legislación.

No subestime los riesgos, pero tampoco rechace las oportunidades: con el apoyo legal adecuado, puede ofrecer atención premium a sus pacientes de forma legal y sin preocupaciones. Confiamos en que esta descripción general le ayude a orientarse con mayor seguridad en el ámbito de los pagos directos. Nuestro bufete de abogados ARROWS está de su lado y le ayudará a encontrar el camino correcto para que su centro médico pueda prosperar en beneficio de usted y de sus pacientes.