«Cashování», o pagos directos de pacientes al margen del seguro público de salud

¿Cuándo puede solicitar al paciente un pago directo?

Se trata, por ejemplo, de las siguientes situaciones:

• Tasa reguladora (urgencias): Es la única tasa reguladora vigente en la actualidad: 90 CZK (aprox. 4 EUR) por el uso del servicio médico de urgencias o de urgencias odontológicas. El prestador cobra esta tasa al paciente por imperativo legal. (Nota: la tasa no se abona en las excepciones previstas por la ley, por ejemplo, cuando el paciente es hospitalizado a continuación).
• Copagos en servicios parcialmente cubiertos: Si un servicio sanitario solo está cubierto parcialmente por el seguro, el paciente está obligado a abonar la diferencia hasta el precio total. Típicamente se incluyen aquí los copagos de medicamentos, productos sanitarios o productos odontológicos parcialmente cubiertos: el paciente paga la parte del precio que excede el reembolso fijado por la aseguradora.
• Servicios sanitarios no cubiertos en absoluto: Algunos servicios no están cubiertos en absoluto por el seguro público de salud. De la ley se desprende que la aseguradora no cubre, en particular, las prestaciones realizadas en interés personal a petición del paciente cuyo objetivo no es mejorar ni mantener su estado de salud.

Aquí se incluyen, por ejemplo, diversos certificados y exámenes a petición (certificado para el permiso de conducir, reconocimientos laborales más allá de los obligatorios, exámenes para la práctica deportiva, etc.), intervenciones cosméticas y estéticas sin indicación médica, vacunas no cubiertas por el seguro y otros servicios enumerados en el anexo de la Ley del seguro público de salud checa (Ley n.º 48/1997 Sb., en adelante «LSPS»).

Puede facturar estas prestaciones al paciente en su totalidad, ya que el seguro público no las cubre.

• Atención por un prestador no concertado: Todo paciente tiene derecho a elegir un prestador de servicios sanitarios que tenga contrato con su aseguradora de salud. Sin embargo, si el paciente acude voluntariamente a un prestador que no tiene contrato con su aseguradora (el llamado médico «no concertado»), renuncia con ello a la cobertura del seguro público y paga él mismo toda esa atención. Por tanto, si usted no tiene contrato con una determinada aseguradora, puede atender a sus asegurados a cambio de un pago directo.

La única excepción es la atención urgente en caso de riesgo para la vida o la salud: debe prestarla al paciente sin poder exigirle el pago; en ese caso, factura la atención a la aseguradora, que la abona también al centro no concertado.

• Servicios voluntarios de nivel superior a petición del paciente: Al paciente también puede ofrecerle
  el llamado servicio de nivel superior, es decir, algo adicional respecto a la atención cubierta habitual. Suele tratarse de mayor comodidad o de materiales de gama superior. Ejemplo: una habitación individual de nivel superior en el hospital, el uso de mejores materiales o equipos (p. ej., una lente intraocular de mayor calidad en la operación de cataratas que la aseguradora no cubre habitualmente) o exámenes adicionales más allá de los procedimientos habituales. Lo importante, no obstante, es que el paciente debe tener siempre la posibilidad de elegir: no puede ser obligado a pagar el servicio de nivel superior y debe existir una variante de atención cubierta.

El prestador está obligado a proporcionar la atención necesaria cubierta por la aseguradora aunque el paciente rechace el servicio de nivel superior ofrecido. La diferencia entre la atención estándar y la de nivel superior tampoco puede residir en la calidad o eficacia del tratamiento: no cabe condicionar un mejor resultado terapéutico al pago del servicio de nivel superior. Este debe limitarse a complementar la atención (comodidad, opciones adicionales), no a garantizar un tratamiento más eficaz solo a los pacientes que pagan. Si cumple estas condiciones, el servicio de nivel superior mediante pago directo es legal.

Las situaciones anteriores resumen las posibilidades legítimas de pagos directos al margen del seguro público.
En todos los casos rige, sin embargo, que el paciente debe ser informado de antemano y con claridad de qué paga y por qué motivo.

Legislación y jurisprudencia

La cuestión de los pagos directos está regulada principalmente por dos leyes clave: la LSPS (n.º 48/1997 Sb.) y la Ley de servicios sanitarios checa (Ley n.º 372/2011 Sb., en adelante «LSS»). También ha influido en ella la jurisprudencia, en particular las sentencias del Tribunal Constitucional de la República Checa (Ústavní soud) sobre la cuestión de los servicios estándar frente a los de nivel superior. ¿Qué se desprende de estas normas para usted como prestador?

La LSPS define los derechos de los asegurados y el alcance de la atención cubierta. Es clave el § 11, apartado 1, letra d), según el cual el asegurado tiene derecho a recibir los servicios cubiertos y el prestador no puede aceptar del paciente ningún pago por ellos. Las excepciones a esta regla son precisamente las tasas reguladoras, los copagos y los pagos por servicios no cubiertos mencionados anteriormente. El § 15 regula el alcance de la atención cubierta con remisión a los anexos de esta ley, donde se enumeran, por ejemplo, las prestaciones sanitarias concretas (anexo n.º 1) que no están cubiertas por el seguro de salud o que solo lo están bajo determinadas condiciones.

Para su práctica es fundamental conocer las prestaciones cubiertas por el seguro público de salud.

La LSS establece las obligaciones de los prestadores en la prestación de servicios sanitarios. El § 45, apartado 2, letra a) obliga al prestador a informar al paciente de antemano del precio del servicio sanitario si no está cubierto (o solo lo está parcialmente) por el seguro público, así como a emitir una factura por los servicios así abonados.

Según la letra b) de la misma disposición, el prestador está obligado a elaborar y poner a disposición de los pacientes una lista de precios de todos los servicios sanitarios prestados que no estén cubiertos o que solo lo estén parcialmente. En la práctica, por tanto, debe tener una lista actualizada de precios de las prestaciones no cubiertas expuesta en lugar visible (p. ej., en la sala de espera o en la web) y, antes de prestar cualquier servicio no cubierto, comunicar su precio al paciente, idealmente mediante un consentimiento informado por escrito. Tras el pago, emitirá al paciente un justificante (recibo).

La regulación de los pagos directos también ha llegado en el pasado ante el Tribunal Constitucional. Este, por ejemplo, anuló en 2013 el intento del legislador de delimitar de forma fija los «estándares y niveles superiores» de la atención sanitaria (sentencia Pl. ÚS 36/11). Subrayó que la diferencia entre la atención estándar y la de nivel superior no puede residir en la calidad y la eficacia: los asegurados tienen derecho a un tratamiento eficaz sin copagos directos.

En una sentencia anterior (Pl. ÚS 14/02), el tribunal confirmó que la prohibición del pago directo se aplica únicamente a la atención cubierta por el seguro en el alcance establecido, pero nada impide prestar servicios adicionales de pago más allá de esa atención. La jurisprudencia respalda así la interpretación de que pueden ofrecerse servicios de nivel superior, siempre que no se menoscabe el derecho del paciente a la atención básica gratuita.

En la práctica, en los últimos años han aparecido algunas tasas controvertidas (p. ej., «tasas de registro» por admitir a un paciente o una tasa por cita preferente). El Ministerio de Sanidad checo (Ministerstvo zdravotnictví) ha declarado reiteradamente que tales pagos son contrarios a la ley: la aseguradora garantiza una atención accesible y no es admisible pagar por una cita anticipada ni por el mero registro con el médico. Al valorar los pagos directos conviene, por tanto, actuar con cautela y comprobar siempre que no se trate de un cobro encubierto por algo que debería ser gratuito.

Riesgos de un procedimiento incorrecto

Introducir pagos directos de pacientes sin conocer a fondo las normas puede acarrear graves problemas. ¿Qué riesgos corre si exige a los pacientes pagos contrarios a las normas?

La LSS regula directamente el mecanismo de reclamaciones de los pacientes: el paciente puede presentarle una reclamación directamente a usted por habérsele exigido un pago contrario a la ley y, a continuación, ante la oficina regional (krajský úřad) o, en Praga, el Ayuntamiento de la Capital de Praga (Magistrát hl. m. Prahy), es decir, el órgano administrativo competente que supervisa la prestación de servicios sanitarios. Este órgano administrativo puede incoar un procedimiento administrativo por sospecha de incumplimiento de las obligaciones del prestador.

Por tanto, si omite informar al paciente del precio de los servicios que le presta, no dispone de una lista de precios elaborada y accesible o no le emite un recibo por los servicios abonados, el órgano administrativo puede calificar su conducta como infracción administrativa. Si se demuestra la comisión de la infracción, el órgano administrativo puede imponer una multa de hasta 50.000 CZK (aprox. 2.100 EUR).

El órgano administrativo competente puede incluso retirar la autorización para prestar servicios sanitarios si el prestador ha exigido reiteradamente a los pacientes pagos por servicios sanitarios en contra de la LSPS.

Actualmente, el legislador está debatiendo una reforma de la LSS que introduce expresamente nuevas infracciones, en particular cuando el prestador exige un pago por la prestación de servicios sanitarios o servicios conexos en la medida en que estos estén cubiertos por el seguro público de salud; dicha conducta ilícita podrá sancionarse con una multa de hasta 1.000.000 CZK (aprox. 41.200 EUR).

Si tiene un contrato con una aseguradora, el cobro indebido a sus asegurados supone un incumplimiento de las condiciones contractuales. La aseguradora puede incluso rescindir el contrato si, en contra de la normativa, exige a sus asegurados un pago por servicios cubiertos o por admitirlos como pacientes. Las aseguradoras de salud ya reciben quejas y consultas de pacientes sobre tasas y las tramitan activamente. Por ejemplo, la Compañía General de Seguros de Salud (VZP) indica que registra decenas de denuncias al año, sobre todo en odontología y ginecología.

En casos extremos, el paciente puede reclamar judicialmente la devolución del importe pagado si descubre que pagó indebidamente. Por ley, el asegurado tiene derecho a atención cubierta gratuita, y cualquier pago adicional (al margen de los copagos y tasas legales) podría considerarse enriquecimiento injusto del prestador. Los pacientes disponen además de un extracto de las prestaciones que la aseguradora ha pagado por ellos: pueden solicitarlo o consultarlo en línea. Por tanto, no es difícil descubrir que el prestador cobró de la aseguradora una prestación por la que al mismo tiempo cobraba dinero al paciente.

Le ofrecemos consejos prácticos para configurar correctamente los pagos directos:

• Compruebe qué cubre el seguro y qué no: Antes de introducir cualquier pago directo, averigüe siempre si la prestación o el servicio está cubierto por el seguro público. Si lo está (aunque sea solo bajo ciertas condiciones), no cobre ninguna tasa, salvo que se trate de la tasa reguladora legal o de un copago. En cambio, en las prestaciones expresamente excluidas de la cobertura (peticiones personales del paciente, servicios de nivel superior) tiene libertad.
• Tenga una lista de precios clara y pública: Elabore una lista detallada de precios de todos los servicios no cubiertos y parcialmente cubiertos y publíquela en un lugar visible (sala de espera, recepción) y en su sitio web. Actualícela periódicamente. El paciente debe poder saber de antemano cuánto y por qué puede tener que pagar.
• Informe al paciente de antemano y por escrito: En cuanto sepa que el paciente desea un servicio no cubierto (p. ej., un material de nivel superior o una prestación adicional), explíquele de antemano el precio y las condiciones. Lo ideal es que el paciente firme un consentimiento informado en el que conste que fue informado del precio, que acepta voluntariamente el servicio mediante pago directo y que es consciente de que la prestación no está cubierta por el seguro.
• No exija pagos que puedan limitar indirectamente el acceso a la atención: Evite cualquier tasa que condicione la prestación de la atención estándar, por ejemplo, una tasa por registrar a un nuevo paciente, la afiliación a un programa de la clínica o un pago por una cita anticipada. Es mejor no introducir en absoluto tales tasas. Si ofrece una reserva de nivel superior (p. ej., cita a una hora exacta mediante pago), debe ser totalmente voluntaria y no puede ocurrir que un paciente que no haya pagado sea rechazado o relegado.
• Emita recibos y registre los pagos: Registre debidamente cada pago directo del paciente y emita un justificante contable. El paciente recibe una confirmación del pago, lo que refuerza la confianza y es también su protección (tiene prueba de que el pago se cobró por una prestación concreta no cubierta). En caso de inspección, demostrará que todo se desarrolla con transparencia.
• Forme al personal y comuníquese: Asegúrese de que todos sus profesionales sanitarios y recepcionistas conozcan las normas. Deben saber qué prestaciones corren a cargo de la aseguradora y cuándo, en su caso, cobrar. Así evitará que, por ejemplo, una enfermera exija por error un pago por algo que está cubierto.
• Consulte a expertos en caso de duda: Si se encuentra ante una situación nueva o una duda, no dude en consultar a un abogado especializado en Derecho sanitario. Por ejemplo, los abogados de ARROWS pueden asesorarle sobre si un programa VIP previsto para pacientes o una tasa por una consulta de nivel superior se ajusta a la legislación vigente. La prevención le evitará sanciones. Del mismo modo, si ya surge un conflicto con un paciente o una aseguradora, conviene buscar ayuda profesional: a menudo es posible encontrar una solución amistosa antes de que el problema se agrave.

Introducir pagos directos al margen del seguro público de salud puede aportar a su centro un mayor nivel de servicios y pacientes más satisfechos, dispuestos a pagar por un servicio de nivel superior. Al mismo tiempo, es un ámbito en el que cualquier error puede tener graves consecuencias jurídicas.

La clave del éxito es, por tanto, conocer las normas y configurar cuidadosamente los procesos. Como hemos visto, la legislación delimita con precisión cuándo y cómo puede aceptar pagos de los pacientes: vele siempre por la voluntariedad, la información previa al paciente y la transparencia. Evite cualquier «zona gris» y, en caso de duda, consulte a expertos.

El despacho de abogados ARROWS está preparado para ser su socio en este ámbito. Nuestros experimentados abogados se ocupan habitualmente de asuntos de Derecho sanitario: desde la elaboración de listas de precios y contratos con aseguradoras hasta la representación en inspecciones o litigios. Si no está seguro de que su forma de cobrar pagos directos se ajuste a la legislación vigente, póngase en contacto con nosotros. Con gusto revisaremos sus normas internas, le asesoraremos sobre la solución óptima para los servicios de nivel superior o le formaremos en la nueva legislación.

No subestime los riesgos, pero tampoco renuncie a las oportunidades: con apoyo jurídico puede ofrecer a sus pacientes atención de nivel superior de forma legal y sin preocupaciones. Confiamos en que esta visión general le ayude a orientarse con mayor seguridad en la cuestión de los pagos directos. Nuestro despacho ARROWS está de su lado y le ayudará a encontrar el camino adecuado para que su centro sanitario prospere en beneficio suyo y de sus pacientes.